Candida кога да се лекува, как и защо Swiss Medical Journal
обобщение
Със смъртност, сравнима с тази при септичен шок (40% -60%), инвазивната кандидоза е рядко, но особено опасно, вътреболнично усложнение. Те обаче са трудни за диагностициране, тъй като въпреки че близо 50% от пациентите са колонизирани от дрожди от рода Candida по време на продължителен престой в реанимация, само малка част от тях развиват тежка кандидоза. Освен кандидемията, нито един диагностичен тест не може да разграничи колонизираните пациенти от тези, които са заразени. При пациенти с рискови фактори практикуването на систематични култури за наблюдение дава възможност за ранно откриване на колонизацията и за количествено определяне на нейната степен. Предварително лечение може да се обмисли, когато степента на колонизация надвишава критичния праг за прогнозиране на инфекцията. Нови класове противогъбични средства, насочени към революция в настоящите режими на лечение.
Епидемиология на кандидоза
Въпреки че са запознати с кожно-лигавичните прояви на кандидоза, които обикновено оставят малко място за диференциална диагноза, понякога клиницистите остават изненадани от диагнозата на дълбоки или системни форми, често пауцисимптоматични при неимунокомпрометирани пациенти. Характеризиращи се с обща смъртност от над 50% и от свързаната смъртност, определена като процент на смъртните случаи, пряко свързани с инфекциозния епизод, от порядъка на 30 до 40%, тяхната прогноза е сравнима с тази на септичен шок, придружен от множество органна недостатъчност. 1
Бихме искали да напомним на читателя, че тази статия не обхваща кандидоза, възникваща при неутропенични или ХИВ-инфектирани пациенти.
Кандидемия
Малко се знае за епидемиологията на тежка кандидоза при неимунокомпрометирани пациенти и само за кандидемия, която представлява върха на айсберга, има точни епидемиологични данни (Таблица 1).
Данните от повече от 300 болници, участващи в програма за наблюдение на вътрешноболнична инфекция в Северна Америка (NNIS), налична за периода 1990-1999 г., показват, че дрождите от рода Candida са отговорни за 5% от бактериеми, заемащи четвъртия ранг, предшестван само от коагулаза отрицателни стафилококи, Staphylococcus aureus и ентерококи. 2
Поява на неалбикански щамове Candida
Степента на чувствителност на дрождите от рода Candida към производни на азола варира при различните видове. Candida glabrata (или Torulopsis glabrata) понякога показва намалена чувствителност към триазоли, а Candida krusei е естествено устойчива (Таблица 2). 1
През последното десетилетие пропорциите на щамовете на Candida krusei и Candida glabrata са се увеличили значително в някои центрове, специализирани в лечението на неутропенични или имуносупресирани пациенти, където тези видове представляват близо две трети от щамовете на Candida. 3 Данните от литературата показват, че тази еволюция все още не е настъпила в повечето общи болници, където повече от две трети от епизодите се дължат на щамове, чувствителни към триазоли. 1.3
В Женева преглед на всички епизоди на кандидемия, настъпили между 1989 и 2000 г., показва, че честотата на кандидемията е била стабилна като цяло или дори леко регресирала през последните три до четири години, като средната честота е около 0,3 епизода на 10 000 дни хоспитализация . В допълнение, делът на щамовете, потенциално или присъщо устойчиви, остава под 20%, включително в интензивно лечение (фиг. 1). 4
Патогенеза на тежка кандидоза
Повечето инвазивни кандидози са от ендогенен произход. 5 Дрождите от рода Candida всъщност принадлежат към коменсалната флора на храносмилателния тракт и на орофарингеалната сфера. Промените в екологията на пребиваващата микрофлора, като тези, предизвикани от прилагането на антибиотици, насърчават прогресивна колонизация на лигавичните повърхности. Когато целостта им е нарушена, се развива локално инвазивна инфекция и тогава може да възникне вторично хематогенно разпространение по време на преходен спад на имунитета. Вътреболничното предаване чрез пренос също е добре демонстрирано (фиг. 2). 1
Сред факторите, предразполагащи към развитието на вътреболнична инфекция като цяло, някои са по-специфични и заслужават специално внимание (Таблица 3). 6
Широкоспектърна антибиотична терапия
Всяка антибиотична терапия, особено когато се използват средства с анти-анаеробна активност, е потенциално свързана с повишен риск от гъбична инфекция. 1.6
Колонизация на гъбички
Предварителната колонизация от дрожди от рода Candida представлява най-важният рисков фактор. 5-7
Делът на колонизираните пациенти постепенно се увеличава с течение на времето, достигайки 50% до 70% за пациенти с висок риск. 3,4,8,9 Въпреки това, само 1 до 5% от тях ще развият инвазивна инфекция. В този контекст откриването на колонизация или на кожно-лигавична кандидоза не е достатъчно, за да оправдае системно противогъбично лечение. 1.6
Диагностичен подход при инвазивна кандидоза
Клиничните признаци и култури, различни от кръвни култури, не са много специфични, което затруднява ранната диагностика на инвазивната кандидоза. Въпреки обещаващите предварителни резултати, серологичните изследвания и техники за откриване на гъбични антигени или чрез PCR все още не са получили единодушно признато клинично приложение. 1
Диагнозата на инвазивната кандидоза остава предполагаема и за момента по същество клинична. Системното разглеждане на рисковите фактори и определянето на индекса на колонизация са ключовите елементи на истинския диагностичен подход, който преодолява тези трудности чрез започване на ранно или предполагаемо емпирично лечение (фиг. 3).
В поредица от 669 пациенти, последователно приети в отделение за интензивно лечение на храносмилателната система в Бордо, Dubeau et al. определя систематично колонизационния индекс при пациенти, които са показали стойност на С-реактивен протеин над 100 mg/ml, престояли повече от седем дни или са били изложени на най-малко седем дни антибиотична терапия. 10 От 89 пациенти, отговарящи на тези критерии, 35 (39%) развиват индекс по-голям от 0,5, което води до емпирично противогъбично лечение, което позволява значително намаляване на индекса на колонизация при 34 от тях. Честотата на тежка инфекция с Candida е била много ниска в тази серия, тъй като само един пациент от наблюдаваните 89 в крайна сметка е развил дълбока кандидоза.