Бронхиална астма (общ преглед) - Altmeyers Encyclopedia - Department of Internal Medicine
Автор: Професор доктор. мед. Питър Алтмайер
Последна актуализация на: 16.07.2020
определение
Променлива, периодична, напълно или частично обратима обструкция на дихателните пътища поради възпаление и хиперреактивност на дихателните пътища. Клинично бронхиалната астма се характеризира с пристъпи на задух поради бронхоконстрикция. Под астматичен статус се разбира тежък, терапевтично рефрактерен астматичен пристъп с продължителност най-малко 24 часа.
Забележка: Астмата е клинична диагноза, която може да бъде поставена само чрез разглеждане на всички констатации. Внимателната анамнеза е най-важният стълб на диагностиката на астмата.
Класификация
Патогенетично бронхиалната астма се разделя на две форми, които имат различно прогностично и терапевтично значение.
Екзогенна алергична астма (външна астма или алергична бронхиална астма с ясна справка за алергия - астма с ранно начало)
Неалергична астма (Вътрешна или еозинофилна астма - астма за възрастни/късно настъпваща).
- Прави се разлика при неалергична бронхиална астма:
- Индуцирана от астма астма (кърмачетата и малките деца често имат свързано с инфекцията, евентуално повтарящо се, обструктивно нарушение на вентилацията, което може да отшуми през първите няколко години от живота).
- Индуцирана от лекарства (напр. Астма, предизвикана от аналгетик = синдром на аналгетична астма
- Токсин или индуцирана от химикали (дразнеща) астма
- Астма, предизвикана от упражнения
- Късна астма (първа проява при възрастни, жени, засегнати предимно)
- Астма със затлъстяване
Забележка: Възможни са смесени форми, така че в хода на първоначално алергична астма, присъщият, неалергичен компонент може да доминира в клиничните симптоми.
Интересно също
Бипериден, подобно на атропин и скополамин, е антагонист на мускариновия рецептор с третичен азот. Би.
Поява/епидемиология
Разпространение: 5% от възрастните. До 10% от децата. Разпространението се е увеличило значително през последните няколко десетилетия, но сега изглежда е достигнало плато. В Германия разпространението на астмата през целия живот е 8,6% (Langen U et al. 2013); m: w = 2: 1
В детска възраст бронхиалната астма е най-често срещаното хронично заболяване.
Астмата също е често срещана причина за хронични затруднения с дишането при пациенти в напреднала възраст. Около 15% от населението страда от неспецифична бронхиална свръхчувствителност.
> 80% от всички пациенти с алергична астма страдат и от алергичен ринит.
Етиопатогенеза
Патогенеза: Причината за неспецифичната свръхчувствителност на дихателните пътища, която присъства във всички форми на външна, както и вътрешна астма, е до голяма степен необяснима. Частично Съвсем различни тригери причиняват освобождаването на възпалителни медиатори от мастоцитите с типичен цитокинов модел, с базофили и еозинофили левкоцити и макрофаги. Те предизвикват епителни увреждания на лигавицата, свиване на бронхиалните мускули, оток на лигавицата и секреция на жилава слуз.
Задействащи (или съдействащи) фактори, които са подходящи за предизвикване на астматични реакции:
- Алергени: цветен прашец, домашен прах, животински епители, хранителни алергени
- Лекарствени: НСПВС (аспирин), задействани (така наречената псевдоалергична) вътрешна астма
- Химични стимули: дим и прах; Химикали
- Ситуационни фактори: местонахождение, дейности (напр. Работно място, хоби);
- Физически стрес (астма, предизвикана от упражнения)
- Инфекции: Вирусните, бактериалните и микотичните инфекции могат да предизвикат астматичен пристъп както при външна, така и при вътрешна астма.
Други фактори: температурни влияния като студ, психологически стрес.
- Хората, които имат полиморфизми в гена ORMDL3, имат 70% повишен риск от бронхиална астма.
- Разполагане с алергии: положителна фамилна анамнеза (ако и двамата родители страдат от бронхиална астма, децата имат 60-80% риск от заболяването). В присъствието на други IgE-медиирани атопични заболявания (напр. Алергичен ринит) има повишена тенденция за развитие на алергична астма.
проявление
Повечето алергични астми започват в детството. Средната възраст на първо начало на неалергична астма е> 40 години.
Клинична картина
Диагнозата „астма“ е клинична диагноза. Тя се основава на характерни оплаквания и симптоми и доказателства за обструкция на дихателните пътища и/или бронхиална хиперреактивност. Фазите на пълна свобода от симптоми могат да се редуват с фази на различно изразени симптоми. Характерно е многократното появяване на подобна на атака, често нощна задух и/или стягане в гърдите и/или кашлица със и без храчки. Такива атаки могат да се появят по всяко време без предизвестие и могат да бъдат животозастрашаващи.
Анамнеза: Симптомите могат да се появят непрекъснато, но и с периодичност: напр. свързани с местоположението напр. на работното място или свързани със събития напр. с контакт с животни, или сезонен напр. с брой полени.
Аускултатори: шумове на сух фон (хрипове, свистене, бръмчене) по време на аускултация, вероятно да бъдат провокирани от принудително издишване; удължен срок на годност. В случай на тежка обструкция с пренадуване на белите дробове или изразен емфизем, често звучи много тихо дишане (безшумен бял дроб). По време на пристъпа пациентът седи изправен и диша с помощта на спомагателните дихателни мускули
При тежък респираторен дистрес (особено в детска възраст): гръдни ретракции (особено югулум, интеркостална, епигастрална). Ако пациентът се изтощи, евентуално респираторни алтернативи (редуване между гръдно и коремно дишане)
Доказателства за признаци на запушване на дихателните пътища може да липсват в интервала без симптоми.
Хроничната кашлица без астма (като еквивалент на астма) може да бъде индикация за бронхиална астма.
Тахикардия: възможно пулс парадокс (инспираторен спад на кръвното налягане> 10 mmHg)
Постановка на обструкция на дихателните пътища
- Етап I (нисък): ниска диспнея, дифузни хрипове
- Етап II (умерен): Диспнея в покой, използване на допълнителни дихателни мускули, силни хрипове, нормален или ограничен гаус обмен
- Етап III (тежък): тежка диспнея, цианоза, използване на допълнителните дихателни мускули, хрипове или липса на дихателни звуци (безшумен бял дроб), пулс парадокс (с пренадуване на белите дробове, 30-50 mm Hg за секунда).
диагноза
Подробна медицинска история (история на пушачите - 39,2% от пациентите с астма в Европа пушат)
Доказателства за променлива и/или индуцирана от упражнения обструкция на дихателните пътища чрез тест за белодробна функция (Lufu)
Повишено издишване на азотен оксид: увеличена фракция на издишан NO, FeNO, измерена в части на милиард (>/- 20ppb)
Lufu: FEV1, FEV1/VC, PEF намален, повишено съпротивление на дихателните пътища, подобрено след вдишване на бета-симпатомиметик (тест за бронхолиза). Тест за метахолин за откриване на бронхиална хиперреактивност.
Алергологична поетапна диагноза (тестване на кожни убождания, специфичен IgE в серума, еозинофилни гранулоцити и ECP в кръвта и храчките се увеличават, вижте външна астма по-долу.
EKG: Признаци на щам на дясното сърце
Лаборатория.: Кръвна картина (повишени еозинофилни гранулоцити в кръвта и храчките), ESR (CRP). Изследване на храчки
Диференциална диагноза
Сърдечна недостатъчност/сърдечно-съдови заболявания (белодробна конгестия)/коронарна болест на сърцето
Аспирация, напр. Б. Чужди тела
Нервно-мускулни заболявания (нарушения на дихателната помпа)
Пост-инфекциозни разстройства (напр. Коклюш, облитериращ бронхиолит)
Психосоматични нарушения на дишането (психогенна хипервентилация,
Хронична упорита кашлица с различна етиология
Хроничен обструктивен бронхит с/без емфизем (ХОББ)
Дифузни паренхимни белодробни заболявания (включително екзогенен алергичен алвеолит, саркоид) туберкулоза
Кистозна фиброза (муковисцидоза)
Терапия като цяло
Цели на терапията при лечение на астма:
Целта на всяка терапия за астма е „контрол на астмата“, което означава максимална свобода от симптоми. Важно е да се постигне или поддържа статут на контролирана астма. Чрез оценка на степента на контрол се определя и съответната цел на терапията.
Забележка: Всеки пациент трябва да получи писмен терапевтичен план (с авариен план и необходимите спасителни лекарства), както и обучение за астма.
Следните терапевтични цели трябва да бъдат насочени в зависимост от възрастта и съпътстващите заболявания на пациента (GINA):
- Нормализиране или постигане на възможно най-добрата белодробна функция и намаляване на бронхиалната хиперреактивност;
- Подобряване на качеството на живот, свързано със здравето и астмата;
- Намаляване на смъртността, свързана с астмата.
За по-добра съпоставимост се разграничават три нива на контрол на астмата. Този статус на лечение трябва да се проверява на всеки 3 месеца (O'Byne PM et al. 2010):
- Контролирана астма
- Частично контролирана астма
- Неконтролирана астма
Да се Оценка на контрола на астмата 4 въпроса са достатъчни. През последните 4 седмици пациентът имаше ли:
- Степени на контрол на астмата
- > Симптоми два пъти седмично през деня
- нощно събуждане от астма
- Използване на облекчаващо лекарство за симптоми> 2 пъти седмично
- Ограничение на активността поради астма
- Допълнителни критерии (риск от бъдещо влошаване)
- Нарушена белодробна функция (запушване на дихателните пътища)
- Поява на обостряния
(Оценка: добре контролиран = няма изпълнени критерии, частично контролиран = 1-2 изпълнени критерии, неконтролиран = изпълнени 3-4 критерия)
Вътрешна терапия
Ако задействащият механизъм на астматичния пристъп може да бъде блокиран от лекарства, тогава е показана медикаментозна терапия. Най-важните антиастматици са налични за инхалационно приложение.
Забележка: Ако има няколко форми на приложение на активна съставка, трябва да се предпочита вдишване.
Лекарствата са разделени на:
- Терапевтични средства при поискване за бърза симптоматична терапия
- и
- Дългосрочни терапевтични средства
Терапевтични средства при поискване за бърза симптоматична терапия:
- SABA = бета-2 агонист с късо действие: бързодействащи бета-2 симпатомиметици. Те включват: фенотерол, салбутамол, тербуталин и продължителен формотерол.
- Инхалационен късодействащ бета-2 симпатомиметик (SABA) плюс антихолинергик като фиксирана комбинация: фенотерол плюс ипратропиум
- Теофилин (капки или разтвор = препарати с бързо освобождаване на активните съставки)
- Инхалационни кортикостероиди (ICS = инхалационен кортикостероид): Беклометазон, Будесонид, Флутиказон и други.
- LABA = дългодействащ бета-2 агонист: инхалаторни дългодействащи бета-2 симпатомиметици. Те включват: формотерол, салметерол.
- Антагонист на левкотриеновия рецептор (LTRA): Монтелукаст
- Комбинирани препарати ICS/LABA: формотерол/беклометазон, формотерол/будезонид, салметерол/флутиказон. Дългосрочните проучвания върху по-голяма група пациенти (n = 4176) показват, че комбинираната терапия значително намалява количеството инхалационни глюкокортикостероиди (Bateman 2018).
Други лекарства (да се използват само в оправдани случаи): Системни глюкокортикостероиди
Теофилин (препарати със забавено освобождаване)
Омализумаб: Анти-IgE лечение с моноклонално антитяло: Омализумаб е опция за възрастни и деца на възраст над 6 години с тежка персистираща (IgE-медиирана) алергична астма.
Дупилумаб: Терапията с напълно хуманизираното моноклонално анти-интерлевкин 4/13 рецепторно антитяло беше много успешна при голям RCT със значително по-ниски нива на обостряне и намалена консумация на глюкокортикоиди (Castro et al. 2018).
SCIT: Строги показания, тъй като неговата ефективност при астма не е потвърдена според настоящите проучвания. SCIT е противопоказан при неконтролирана или тежка астма с FEV1 ≤ 70% от целевата стойност (при възрастни). В случай на стабилна алергична астма (FEV1> 70% при възрастни), SCIT може да се разглежда като възможност за лечение в допълнение към избягването на алергени и фармакотерапията.
Забележка: По принцип имунотерапията не е заместител на ефективната антиастматична фармакотерапия.
| ICS ниска доза | ICS ниска доза + LABA или ICS средна доза | ICS средна/висока доза + LABA | ICS средна/висока доза + LABA + перорални кортикостероиди в най-ниската доза, необходима за контрол | |
| алтернативно: LTRA | алтернативно: ICS ниска доза + LTRA; или ICS ниска доза + ret. Теофилин | Вероятно. + LTRA, рет. Теофилин | За IgE-медиирана астма: омализумаб | |
| RABA, ако е необходимо | алтернативно на LABA = LTRA +/или ret. Теофилин | |||
| RABA = бързодействащ бета агонист, ICS = инхалиран глюкокортикоид, LTRA = антагонист на левкотриеновия рецептор, LABA = дългодействащ бета агонист | ||||
Забележка: Преди всяко лекарствено лечение е важно да се избягва или изключва признат етиологичен вреден агент.
Предишни проучвания за терапия с анти-интерлевкин-5 при бронхиална астма с моноклонанови антитела са незадоволителни.
Поръчайте терапия
Стратегии за контрол на симптомите и избягване на рискови фактори (вж. Също бронхиална астма и профилактика)
-
Обучение на пациенти за всички пациенти (особено също за деца и юноши или техните семейства) с изучаване на стратегии за контрол на симптомите и намаляване на риска. Целта е да се даде възможност за добър контрол на клиничната астма чрез проследяване на симптомите (измервания на пиковия поток), чрез изучаване на физиотерапевтични мерки и чрез изучаване на подходящо адаптирани методи за лечение (терапевтичен план, изучаване на техники за инхалация).
По-голямата част от пациентите с астма могат да постигнат добър контрол на астмата само чрез използване на високоефективни инхаланти. Предпоставката за това е изборът на такъв подходящ инхалатор и внимателно обучение по технология за инхалация. Повече от 20% от пациентите правят критични грешки при вдишване и следователно всъщност трябва да се считат за „нелекувани“. Дозираните аерозоли или Respimat изискват пациентът да може да координира освобождаването на лекарството с дишането. Праховите инхалации, от друга страна, изискват достатъчно засмукване, за да се освободи лекарството от инхалатора. С инхалатори с измерена доза допълнителното използване на дистанционери може да подобри бронхиалното отлагане, така че тяхното използване трябва да се обмисли при тежки форми.
Създаване на индивидуален план за действие при астма
При алергична астма: Стратегии за избягване чрез избягване на алергени, доколкото е възможно.
Съвети)
SIT се препоръчва като терапия за лека алергична бронхиална астма (степен 1-2).