Бронхиална астма - диагностика и терапия в зряла възраст

Укена, Дитер; Фишман, Лиат; Ниблинг, Вилхелм-Бернхард

астма

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Въведение
Бронхиалната астма е основно заболяване в световен мащаб. Хроничните респираторни заболявания засягат 5 до 10 процента от хората от всички възрасти. Предвид наскоро актуализираните национални и международни препоръки са представени важни аспекти на диагностиката и терапията.

методология
Избирателни изследвания на литература, базирани на настоящите национални и международни насоки.

Резултати/Заключение
Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което се характеризира с бронхиална хиперреактивност и променлива обструкция на дихателните пътища. Диагнозата се основава на анамнезата, физикалния преглед, измерванията на белодробната функция, включително тестове за обратимост и измерване на бронхиалната реактивност. Целта на лечението е да се постигне и поддържа клиничен контрол на заболяването. В допълнение към превантивните мерки и обучението на пациентите, дългосрочната терапия с инхалационни кортикостероиди е в основата на лечението на астма. За контрол на острите симптоми се използват бронходилататори като b2 симпатомиметици.

Ключови думи
Бронхиална астма, бронхиална хиперреактивност, белодробна функция, фармакотерапия, инхалационни кортикостероиди

Повтарящите се епизоди на остър задух, обикновено през нощта или в ранните сутрешни часове, са основните симптоми на бронхиалната астма. Допълнителни симптоми са например кашлица, хрипове или стягане в гърдите. Астматични оплаквания могат да възникнат и след физическо натоварване.

Следните бележки се основават основно на националните насоки за грижи „Астма“, международните препоръки за управление на астмата (GINA, Глобална инициатива за астма, www.ginasthma.com) и препоръките на Германската дихателна лига (1–3).

Целите на обучението на тази статия са:

- да опознаете различните обекти за диференциална диагноза
- Да могат да прилагат нововъведенията в терапията, посочени в актуализираните национални и международни насоки, при възрастни пациенти с астма.

При бронхиална астма, в зависимост от степента на тежест, фазите протичат с пълна или обширна свобода от симптоми, редуващи се с отново различни периоди на заболяване. Тези характеристики бяха интегрирани в определението за бронхиална астма: Бронхиалната астма се определя като хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, характеризиращо се с бронхиална хиперреактивност и променлива обструкция на дихателните пътища (1–3).

Запушването на дихателните пътища се дължи основно на четири механизма (2):

- Контракция на гладката мускулатура на бронхите
- Стените на дихателните пътища
- Блокиране на бронхиолите от много вискозен секрет ("запушване на слуз")
- необратими процеси на възстановяване („ремоделиране“).

Бронхиалната астма засяга около 10 процента от детето и 5 процента от възрастното население. Атопичният диатез, т.е. генетично обусловената готовност да се произвеждат IgE антитела срещу например полени, акари от домашен прах, гъбички или животински протеини, е най-силният рисков фактор за астма. В детството бронхиалната астма обикновено е алергична. За разлика от това, при 30 до 50 процента от възрастните с астма, поне със стандартните методи, не може да се открие алергия. Тази форма на астма се появява например след вирусни инфекции на долните дихателни пътища. И обратно, вирусните инфекции могат да насърчат развитието на алергична сенсибилизация. При вътрешна астма, синузит, назална полипоза и непоносимост към ацетилсалицилова киселина (ASA) или свързани нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат да съществуват едновременно (така наречения синдром на Самтър).

Остро влошаване на астмата, като астматични пристъпи или обостряния, може да настъпи по всяко време без продроми и независимо от предишната тежест. Бронхиалната обструкция може бързо или постепенно да придобие опасност за живота (смърт от остър пристъп на астма). Смъртността от астма в Германия е намаляла с около една трета през последното десетилетие, но все още е сравнително висока в международно сравнение (2141 смъртни случая от астма през 2004 г .; Федерална статистическа служба 2005 г.). Смята се, че намаляването на леталността при астма е причинно свързано с дългосрочната терапия с инхалационни кортикостероиди (ICS) (4). В световен мащаб обаче смъртността от астма не корелира тясно с разпространението на болестта. Световната здравна организация (СЗО) изчислява броя на DALY („години на живот, адаптирани към уврежданията“) на 15 милиона годишно, което съответства на 1 процент от общата тежест на заболяванията.

Диагноза
Обструкцията на дихателните пътища се обективира чрез анализ на белодробната функция. Най-важният метод е спирометрията с определяне на обем на принудително издишване за една секунда (FEV1), принудителна жизнена способност (FVK) и стойности на Tiffeneau (FEV1/VK). Нормалните стойности на белодробната функция не изключват заболяване, ако се извършват, например, в интервала без симптоми. Допълнителни аспекти на основната диагноза за анамнезата, симптомите и констатациите са в Клетка 1 (gif ppt) обобщено (1–3).

Практическата стойност на измерването на пиковия експираторен поток ("пиков експираторен поток" [PEF]) се състои в записването на циркадната променливост в неговата пригодност за самоконтрол на контрола на астмата. „Мин.% Макс.“ Означава минималната стойност като процент от максималната стойност, най-ниската стойност преди бронходилататора сутрин, като процент от текущата най-добра стойност. Ежедневната променливост на PEF> 20% е типична за неадекватно лекувана астма (2, 5).

Има стандарти и индивидуални целеви стойности за измерване на PEF и спирометрия (2, 3).

Плетизмографският анализ на белодробната функция на цялото тяло предоставя допълнителна информация, например, за да се демонстрира препятствие (съпротива или съпротива на дихателните пътища, „Сурово“) или прекалена инфлация (обем на вътрегруден газ [IGTV]). Обективните критерии за осигуряване на диагнозата са в Каре 2 (gif ppt). Алгоритъм за диагностика на астма е показан в Графика 1 (gif ppt).

Допълнителната диагностика включва, например, тест за бронхиална провокация за определяне на бронхиалната реактивност, който има висока чувствителност, но ограничена специфичност (6). В допълнение, съществува аллергологичната стадийна диагноза, която включва тест за убождане на кожата, специфичен IgE в серума и специфичен за алергена тест за назална/бронхиална провокация. Неинвазивните маркери за възпаление на дихателните пътища, като концентрацията на азотен оксид (NO) в издишването или еозинофилия в храчките, не се валидират предварително за диагностициране, но са полезни при мониторинг на хода на терапията (7, 8). Индикацията за анализ на артериални кръвни газове, за определяне на дифузионния капацитет и за рентгеново изследване на гръдните органи се прави индивидуално, особено с диференциални диагностични съображения.

Диференциална диагноза
Поради тяхната клинична значимост и честота най-вероятно ще бъдат разгледани следните обекти (1, 3):

- хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
- Хипервентилация
- аспирация
- Промени в ларинкса/дисфункция на гласните струни
- Пневмоторакс
- Муковисцидоза (CF)
- Сърдечни заболявания, като лява сърдечна недостатъчност
- Емболия на белодробната артерия
- гастроезофагеална рефлуксна болест.

В до 10 до 20 процента от случаите не е възможно ясно разграничаване между астма и ХОББ.

Контрол на астмата
В по-ранните препоръки за дългосрочна медикаментозна терапия за бронхиална астма е използван план от четири части стъпка по стъпка, основан на клинична и белодробно функционална класификация на тежестта (1, 3). За разлика от тях, настоящата „Глобална инициатива за астма“ (GINA), „Глобална стратегия за управление и превенция на астмата“, препоръчва класификация според степента на клиничен контрол - с класификация на „контролиран“, „частично контролиран“ и „неконтролиран“ “(маса 1 gif ppt) (2). Целта на това е да се подчертае, че тежестта на астмата трябва не само да отчита тежестта на основното заболяване, но също така да зависи от отговора на лечението. Тежестта на астмата може също да варира значително в продължение на месеци до години.

Според GINA клиничният контрол на астмата се определя, както следва (2):

- няма симптоми през деня или два пъти или по-малко седмично
- няма ограничения за ежедневните дейности, включително усилие
- няма нощни симптоми или пробуждания от астма
- няма нужда или "най-много два пъти или по-малко седмично" от бързодействащи бронходилататори за симптоматична терапия (облекчаващи средства)
- нормална или почти нормална белодробна функция
- няма обостряния.

Терапия на бронхиална астма
Критичната крайна точка на управлението на астмата е постигането на възможно най-добро качество на живот. Това включва например (1, 3) (категория доказателства D):

- няма увреждане на физическото, психологическото и духовното развитие в детството и юношеството
- без симптоми и без пристъпи на астма
- нормални или възможно най-добри физически и социални дейности в ежедневието
- възможно най-добрата белодробна функция.

Включени са мерки за немедикаментозна терапия Каре 3 (gif ppt) обобщено (1, 3).

Целта на фармакотерапията е да потисне астматичното възпаление и да намали бронхиалната хиперреактивност и обструкцията на дихателните пътища. Лекарствата, използвани за това, са разделени на две групи:

- Облекчител (лекарства при поискване); Това са предимно инхалаторните, бързодействащи b2 симпатомиметици, като краткодействащите вещества салбутамол, фенотерол или тербуталин или дългодействащото вещество формотерол. Инхалаторните антихолинергици или бързодействащият теофилин (разтвор или капки) са от подчинено значение като облекчаващи средства.
- Контролер (постоянно лекарство за дългосрочна терапия); това включва, например, инхалационни кортикостероиди (ICS), инхалационни дългодействащи b2-симпатомиметици ("дългодействащи бета2-агонисти" [LABA]) като формотерол или салметерол, монтелукаст или забавен теофилин.

Поради бързото си начало на действие, формотеролът може да се използва като облекчаващо средство и в комбинация с кортикостероиди като контролер.

Потенциално възникващи нежелани лекарствени ефекти са im eBox (gif ppt) обобщено.

В настоящите препоръки на GINA антиастматиците са частично преоценени (2):

- Инхалаторните дългодействащи b2-симпатомиметици (LABA) като формотерол и салметерол може да не се използват за монотерапия на астма, но винаги трябва да се използват в комбинация с достатъчно дозирана ICS. Причината за това е възможната връзка на смъртни случаи, свързани с астма и LABA (9, 10).
- Левкотриеновите антагонисти, монтелукаст в Германия, са по-важни от контролерите на астмата, особено при пациенти, които не искат или не могат да вдишат ICS, или които страдат от непоносими ICS странични ефекти като постоянна дрезгавост или които имат алергичен ринит едновременно.
- Кромоните като хромоглициева киселина (DNCG) или недокромил не са алтернатива на монотерапията с ICS при възрастни астматици.

Настоящите препоръки на GINA предвиждат пет етапа на лечение (Графика 2 gif ppt) (2). Лечението често започва за нелекуван преди това астматик съгласно етап 2. Ако симптомите съответстват на класификацията „неконтролиран”, лечението започва съгласно препоръките от ниво 3.

Във всеки етап от лечението се използва облекчаващо средство, а именно бързодействащ бронходилататор, за подобряване на остри симптоми, например краткодействащ b2 симпатомиметик или формотерол. Консумацията на облекчаващото средство е чувствителен показател за качеството на контрола на астмата. Намаляването или премахването на необходимостта от облекчаване на лекарствата е важен показател за успешно лечение на астма (2). Ориентираното към симптомите използване на бързодействащ бронходилататор характеризира ниво 1 (ниво на доказателства А).

На ниво 2, предпочитаният контролер се състои от прием на инхалационен кортикостероид (ICS) в ниска доза (например флутиказон 100 до 250 µg/d; будезонид 200 до 400 µg/d;Таблица 2 gif ppt]) (Доказателство А). Монтелукаст се предлага като алтернативен контролер (доказателство А).

В етап 3, комбинацията от инхалационен кортикостероид в ниска доза и LABA е препоръчителната възможност за лечение, или като фиксирана комбинация, или като отделни компоненти (доказателство А). Все още не е доказано превъзходство на фиксираната комбинация на ICS/LABA в сравнение с безплатната комбинация.

Други възможности на ниво 3, но с по-малка клинична ефикасност, са: ICS монотерапия в средна/висока доза (доказателство А); комбинацията от ниска доза ICS и монтелукаст (доказателство А).

На етап 4 ICS обикновено се използват във високи дози, комбинирани с LABA и монтелукаст и, ако е необходимо, теофилин (доказателства В). На ниво 5 лечението с анти-IgE е опция за алергична астма, при която тежки обостряния се появяват многократно въпреки ежедневната терапия с ICS с високи дози и LABA (доказателство В) (11) При пациенти с тежка персистираща астма, перорални глюкокортикостероиди също могат да се изискват периодично или постоянно и след това трябва да се прилагат в най-ниската ефективна доза, за предпочитане като единична доза сутрин, за да се сведат до минимум системните странични ефекти (доказателства D) (1–3).

Трябва да се отбележи критично, че нито националните, нито международните препоръки за терапия предоставят информация за абсолютното намаляване на риска или NNT (брой, необходим за лечение) на определен метод на терапия (1–3).

Нови концепции за терапия
С наличието на фиксирани комбинации ICS/LABA, нови концепции за проектиране на терапия на астма с цел подобряване на контрола на астмата са разработени и тествани в клинични проучвания. Тези концепции вземат предвид различните фармакологични свойства на LABA (например бързото начало на действие на формотерол и забавеното начало на действието на салметерол [12]).

В т. Нар. GOAL концепция („постигане на оптимален контрол на астмата“) се правят опити за постигане на възможно най-добрия контрол на астмата с относително високи дози флутиказон/салметерол терапия (например флутиказон 500 µg/салметерол 50 µg 2 Ч 1 инхалация на ден) (доказателство А ) (13). При липса на симптоми на астма, терапията може да се извърши постепенно.

Според концепцията SMART ("поддържаща и облекчаваща терапия на симбикорт") фиксираната комбинация будезонид/формотерол се използва не само за поддържане на ниски дози или дългосрочна терапия, но и за лечение на остри симптоми (терапия на астма с инхалатор; ниво на доказателство А) (14, 15). Този метод на терапия е интересен, например, за пациенти, които не са адекватно контролирани с инхалационни кортикостероиди и остри бронходилататори.

Освен това при лека, персистираща бронхиална астма беше показано, че ориентираното към симптомите използване на фиксирана комбинация от инхалаторни кортикостероиди и краткодействащи b2 симпатомиметици е също толкова ефективно, колкото и дългосрочната терапия с инхалаторни кортикостероиди (доказателства В) (16).

Тези проучвания показват промяна в бъдещата терапия на астма, а именно не само лечение на симптоми с бронходилататор, но реагиране с комбинация от противовъзпалителни лекарства (т.е. ICS) и бронходилататор. Това предполага намаляване на дългосрочната терапия с контролер и засилване на острата намеса. Дългосрочните ефекти на тази стратегия, например, върху процесите на ремоделиране в белите дробове не са известни.

Недостатъчен успех на терапията
Ако се постигне недостатъчен контрол на заболяването с първоначалната терапия, например в рамките на един месец, трябва да се имат предвид различни аспекти:

- Контрол на спазването на терапията, като спазване на приема
- Изследване на техниката на вдишване чрез демонстрация от пациента
- Поставяйки под съмнение диагнозата, диференциалните диагнози включват например хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), стеноза на дихателните пътища поради тумор, васкулит, емболия на белодробната артерия
- постоянна експозиция на замърсители и алергени
- утежняващи фактори като гастроезофагеален рефлукс, хроничен синузит

Влизат мерките с недостатъчно или без доказателство за ефективност Каре 4 (gif ppt).

Алерген-специфична подкожна имунотерапия
При лека до умерена астма, алерген-специфичната подкожна имунотерапия (SCIT), известна още като десенсибилизация, намалява симптомите на астма, консумацията на лекарства и бронхиалната хиперреактивност в сравнение с плацебо, без да подобрява стойностите на белодробната функция (Доказателство А) (3, 17 ). Това важи особено за по-младите пациенти. Шансовете за успех на SCIT са значително по-ниски при възрастни пациенти с дълъг ход на заболяването, независими от алергени оплаквания и малък успех в противовъзпалителната фармакотерапия. Постоянното ограничаване на белодробната функция до стойности на FEV1