Брой 22015 изцеление f; r (почти) всички!

50-тата годишна среща на EASL беше посветена на успеха на терапията с хепатит С. Почти всички групи пациенти могат да бъдат излекувани, най-вече в рамките на 12 седмици и дори при ежедневни условия. Втората вълна от директни антивирусни лекарства има за цел да направи лечението още по-ефективно, по-просто и по-кратко.

Годишната среща на Европейското чернодробно общество EASL е връхната точка на хепатологичната година. Повече от 10 000 посетители дойдоха във Виена, но рекордът не дойде. За първи път имаше по-малко участници, отколкото през предходната година. Това обаче не се отрази на научното качество на конгреса.

Фокусът на конгреса беше - както се очакваше - терапията на хепатит С. Имаше много данни от кохортите от „реалния свят“, много проучвания с одобрените лекарства (също и с „трудни“ групи пациенти), някои големи проучвания за следващото лекарство Поколение, а също и някои данни за напълно нови вещества.

Бъбречна недостатъчност

Фиг. 1 C-SURFER: Grazoprevir/Elbasvir 12 седмици. Ставки SVR12 (%)

Генотип 4 и 5

Софосбувир/ледипасвир може също да се дава като пангенотипен режим за по-редки генотипове 4 и 5. 12 седмици доведоха до стойности на SVR от над 90% при наивни и лекувани преди това пациенти със или без цироза. Изглежда обаче, че има разлики между подтиповете GT4. Две трети от пациентите с подтип 4r са имали рецидив (Abergel A et al., # O056).

По-късно релапси?

Ако HCV се открие отново при пациенти повече от 12 седмици след успешно лечение на хепатит С, това е късен рецидив или нова инфекция? Кристоф Саразин, Франкфурт изследва този въпрос и сравнява генната последователност на вируса преди и след терапията при 12 пациенти, които отново стават HCV-РНК-положителни между 12 и 24 седмици след успешно лечение. При 5/12 пациенти това е късен рецидив. 7 пациенти са новозаразени. Добрата новина: Съвпадението на SVR12 и SVR24 е 99,7% (Sarrazin C et al., # O063).

Повторна терапия

Фиг. 6а и b 24-седмична повторна терапия със софосбувир/ледипасвир след неуспех от 12/8 седмици софосбувир/ледипасвир при GT1. а) проценти на SVR12 (%) според състоянието на цироза, продължителността на първата терапия и изходните RAV, b) проценти на SVR (%) според броя и вида на RAV, Lawitz E et al. EASL 2015. Резюме O005

Какво да правите, след като лечението без интерферон е неуспешно След неуспех на софосбувир/ледипасвир беше изследвана възможността просто да се лекува отново, но за по-дълго. 41 неуспеха бяха възстановени със софосбувир/ледипасвир в продължение на 24 седмици. Като цяло 71% от пациентите биха могли да бъдат излекувани чрез по-продължителната повторна терапия. Предшестващите RAV (варианти, свързани с резистентност) са отрицателни предиктори. Честотата на RAV на изходно ниво се увеличава с продължителността на началната терапия. 63% от пациентите, първоначално лекувани в продължение на 8 седмици, са имали R5 на NS5A в сравнение със 100% от лекуваните в продължение на 12 седмици. Мутациите на NS5A оказаха решаващо влияние върху успеха на терапията. Всички пациенти без RAV са излекувани от втората терапия, но само 60% от тези с NS5A RAV. Броят и видът на RAV също изиграха роля. Най-неблагоприятни са повече от 2 RAV и мутацията Y93H/N с SVR при 2/6 пациенти (Фиг. 6а и b). NS5B-RAV не е съществувал преди повторна терапия. В края на второто лечение 4/12 пациенти с вирусологична недостатъчност са имали съответния вариант (2x S282T, 1x L159F, 1x S282T + L159F) (Lawitz E et al., # O005).

Само изчакването на изчезването на мутациите не винаги е опция. Това може да работи за RAV на NS3/4A и (без ядрено оръжие) NS5B. При последващо наблюдение след 48 седмици тези мутации почти са изчезнали. RAV на NS5A обаче могат да продължат значително по-дълго, а именно> 96 седмици след края на терапията.

Гразопревир/Елбасвир

Много нови вещества и режими са в процес на разработване. Фиксираната комбинация гразопревир/елбасвир от МСД е особено добре развита. Пангенотипичният режим е тестван в „проучванията С” при различни популации пациенти. Във Виена, в допълнение към C-SURFER (бъбречна недостатъчност, виж по-горе), C-EDGE (наивно и предварително лекувано, GT 1, 4 и 6, ХИВ коинфекция), C-SCAPE (GT 2, 4, 5 и 6 без цироза), Представени C-WORTHY (GT1b без цироза), C-SALVAGE (след неуспех на DAA) и C-SWIFT (съкратена терапия).

Скоростта на SVR в C-EGDE TN след 12 седмици гразопревир/елбасвир е била 95% (99% GT1b и 92% GT1a, цироза 97%). Вирусологичната недостатъчност при пациенти с GT1a (n = 10/157) корелира с изходните RAV с повече от 5-кратна резистентност (Zeuzem S et al., # G07). При двойно предварително лекувани пациенти с C-EGDE TE, 12 седмици терапия също изглеждат достатъчни (SVR12 94%) (Kwo P et al., # P0886.).

Фиг. 7 C-СПАСЕНИЕ: Гразопевир/Елбасвир след неуспех на DAA. SVR12 (%), Форми X et al., # O001

Фиг. 8 C-SWIFT: Гразопревир/Елбасвир + Софосбувир. SVR12 (%). Poordad F et al., # O006

Пациентите след базирана на DAA тройна терапия (боцепревир, симепревир или телапревир) са лекувани с гразопревир/елбасвир плюс рибавирин в продължение на 12 седмици като част от C-SALVAGE (n = 79). 80% (66/79) от пациентите са имали вирусологична недостатъчност, при останалите пациенти лечението е било прекратено след четири седмици по други причини. 34/79 пациенти са имали NS3 RAV. Скоростта на SVR12 е била 96% общо, 100% при пациенти без вирусологична недостатъчност и 95,5% при пациенти с предишна вирусологична недостатъчност (Фиг. 7). Тримата рецидиви са имали нови RAV на NS3 и NS5A на изходно ниво и след ретерапия (Forns X et al., # O001).

Съкращаване на терапията

Барата за новите режими е висока, затова търсим начини за съкращаване на терапията. При C-SWIFT 4 и 6 седмици гразопревир/елбасвир са били твърде кратки (SVR12 33% и 80%), докато 94% от циротиците и 93% от пациентите с GT3 са излекувани през 8 седмици (фиг. 8) (Poordad F et al., # O006).

Дори и с 3-пакетната комбинация от софосбувир/GS-5816 (инхибитор на NS5B/NS5A) плюс GS-9857 (инхибитор на NS3/4A), 4 седмици лечение за GT1 не бяха достатъчни (SVR12 27%). За разлика от това, 6 седмици терапия излекува 93% от нелекуваните без цироза и 87% от тези с цироза. За разлика от това, SVR12 за предишен отказ на DAA и цироза е бил само 67% (Gane EJ et al., # LP03).

Новини с един поглед

Новите терапии спазват това, което обещават в проучванията в ежедневието.
Пациенти с декомпенсирана цироза също могат да бъдат лекувани и излекувани.
Терапия на повторна инфекция след трансплантация на черен дроб е възможна и успешна.
Изглежда, че пациентите с „трудно лечение“ се възползват от по-продължителната терапия и допълнителното приложение на рибавирин.
Бъбречна недостатъчност: 3D режимът се понася добре, но рибавиринът е проблематичен. Комбинацията гразопревир/елбасвир без рибавирин е ефективна и се понася добре. Софосбувир (противопоказание GFR ®) (Armstrong M et al., G01). Във второ проучване на нелекувани диабетици е даван Remoglifozin Etabonate, натриев зависим глюкозен ко-транспортер, в продължение на 12 седмици. Налице е подобрение на инсулиновата чувствителност и намаляване на GPT (Wilkinson W et al., # O046). И в двете проучвания пациентите са отслабнали и възниква въпросът дали тези вещества също имат механизъм на действие, който не зависи от загубата на тегло.

Д-р Рамона Паули, Мюнхен

Нови насоки на EASL

Новите насоки на EASL се появиха в началото на конгреса. Европейските насоки се различават от наскоро публикуваните германски насоки. EASL препоръчва да се даде приоритет на лечението според тежестта на увреждането на черния дроб. „Всеки има право да бъде лекуван, но ние виждаме реалността. Лекарствата са твърде скъпи за лечение на големия брой засегнати през следващите няколко години. Затова трябва да дадем приоритет “, каза Жан-Мишел Павлоцки, Лион. Препоръчват се и режими, съдържащи интерферон, но само в контекста на тройна терапия със софосбувир или симепревир. Двойната терапия или тройната терапия с боцепревир или телапревир се препоръчват само за страни без други възможности. Също така нови са ясните препоръки за повторна терапия в случай на неуспех на DAA-съдържащо предварително лечение, както и ясни таблици за взаимодействията.