Болнична тромбопрофилактика, ако дозата еноксапарин се адаптира към теглото на пациента Преглед
обобщение
Въведение
Венозната тромбоемболия (ВТЕ), включително дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, е често срещано и потенциално фатално състояние, за което се очаква да има честота от 140 на 100 000 души годишно сред общата популация. 1 Значителна част от тези тромботични събития са свързани с неотдавнашна хоспитализация или операция. При аутопсични проучвания, последните ВТЕ се откриват при 30% от смъртните случаи в болницата и до 10% от тях изглежда са резултат от фатална белодробна емболия. 2 Сред пациентите, хоспитализирани във вътрешни отделения, рискът от ВТЕ се изчислява на 1-4% (симптоматична ВТЕ) или 5-10%, включително асимптоматична проксимална дълбока венозна тромбоза. 3
Фармакологичната тромбопрофилактика при медицински пациенти позволява относително намаляване на риска от ВТЕ и неговите последици с около половината, но е свързано с повишен риск от кървене. 3 Следователно балансът между рисковете и ползите зависи от индивидуалния риск и настоящите препоръки се съгласяват да се предложи фармакологична тромбопрофилактика при пациенти, за които се смята, че са „изложени на висок риск“ от ВТЕ, и да се въздържат от него. Ci при пациенти, за които се смята, че са „с нисък риск ”. 4 Въпреки това тяхното прилагане остава неоптимално, както се вижда в Швейцария от неизползването на тромбопрофилактика при 38% от пациентите с висок риск и използването му при 47% от пациентите с нисък риск. 5
Затлъстяването представлява допълнително предизвикателство поради нарастващото му разпространение (21% от общото население в Швейцария) 6 и повишения риск от ВТЕ при пациенти със затлъстяване. Освен това отбелязваме липсата на конкретни препоръки относно оптималната доза профилактична антикоагулация при тези пациенти. Целта на тази прегледна статия е да обобщи клиничните и биологичните доказателства, които могат да насочат адаптирането на профилактичната доза еноксапарин - един от най-често използваните хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH) - при пациенти със затлъстяване, хоспитализирани в медицински отделения.
Хепарин и техните дози
Тромбопрофилактиката при медицински пациенти се основава предимно на инхибирането на вторичната хемостаза, за която изследваните молекули включват нефракциониран хепарин (UFH), LMWH (включително еноксапарин 3 и далтепарин 7) и фондапаринукс (FPX). 8 Директните перорални антикоагуланти понастоящем нямат признато място в интрахоспиталната медицинска тромбопрофилактика. Посочените по-горе полизахариди се състоят от вериги с променлива дължина, които имат индиректна инхибиторна активност върху коагулационните фактори, чрез свързването им с антитромбин. LMWH имат основна антиактивирана активност на фактор X (anti-Xa) и слаба активност срещу фактор II. Те позволяват да се получи антитромботичен отговор, по-малко променлив от този на FNH.
Дозировката на анти-Xa активност отразява степента на антикоагулация и се използва в определени ситуации на терапевтична антикоагулация с LMWH, като бъбречна недостатъчност (скорост на гломерулна филтрация (GFR) 9. aPTT и TP).
Връзката между измерването на анти-Ха активността и появата на клинични събития, като ВТЕ или кръвоизливи, не е напълно установена, някои проучвания на профилактична антикоагулация показват значителна корелация, а други не. 10,11 Например, при 163 пациенти след операция за тотално заместване на тазобедрената става, по-високите анти-Xa дейности са свързани с по-малко случаи на дълбока венозна тромбоза (DVT) и повече хематоми на стените. 10 По подобен начин, клиничното изпитване на MEDENOX за тромбопрофилактика при медицински пациенти (анализ, обсъден по-подробно по-долу) показва намаляване на риска от ВТЕ с 40 mg еноксапарин, без значително намаляване при 20 mg, със активност анти-Ха средно по-висока в Група от 40 mg. Няма обаче разлика в нивата на анти-Ха между пациенти със или без тромботични усложнения. 12 В този контекст на ограничени данни е предложен прозорец на пикова активност на анти-Ха между 0,2 и 0,5 IU/ml за профилактика, въпреки че връзката с клиничните резултати не е установена стриктно. 13