Болкотерапевт за опасността от ибупрофен
Г-н Gottschling, милиони германци страдат от хронична болка. Защо нямаме това под контрол?
Болката все още се пренебрегва от нас професионалистите - въпреки че измъчва толкова много хора.
Защо така?
Много медицински колеги се усмихват на темата и смятат болката за твърде банална. И когато правят нещо, често правят погрешно нещо.
Например?
Класиката е: Много от лекарствата, отпускани без рецепта, като ибупрофен или диклофенак, понякога се хранят на пациенти в продължение на седмици. Знаем, че тези вещества изяждат огромни дупки в стомаха и чревните стени. Няколко хиляди души умират всяка година от кървене, причинено само от това. Също така знаем, че ибупрофенът утроява риска от инфаркт - така че това лекарство всъщност е забранено от определена възраст. Но те все още са най-често изписваните лекарства.
Каква е алтернативата?
За да направите това, първо трябва да разберете, че болката е нещо много сложно. Дори когато ударя пръста си с чук, това, което тогава възприемам, възниква в главата ми. Лечението на кореновите канали при зъболекаря се чувства много различно, в зависимост от това дали разбрах половин час преди, че хижата ми е изгоряла у дома, или спечелих от лотарията. Един път ще изпитвам много повече болка, отколкото наистина трябва, а другият път вероятно няма да забележа нищо, защото настройвам яхтата си с блажена усмивка в съзнанието си. Психологическите и социални фактори влияят на болката, така че една таблетка сама по себе си много често е твърде малко.
Но когато се ударя с чук, просто ме боли и искам да спре.
Точно така и е много лесно. Тогава може да се наложи да приемате деконгестант, обезболяващо лекарство в продължение на два дни. По-проблематично е за много хора с хронично главоболие от напрежение, синдром на раздразнените черва или болки в гърба. По-голямата част от времето при тях наистина нищо не е счупено. Те често имат леки функционални нарушения, които водят например до запушвания и напрежение. Те често идват от напрежение, от стрес, бил той професионален или частен.
Тоест, терапевтът по болка трябва да е психотерапевт?
Това е от съществено значение. Страдащите от хронична болка отдавна са преминали фазата, в която им хвърлям хапчета за няколко дни. Трябва да им покажа техники за релаксация, да ги убедя да се движат от време на време и да свикнат да не вдигат кутията със сода от гърба си, а от коленете си. На някои може да се наложи да си намерят друга работа, защото ги боли болката всеки път, когато видят шефа си.
Трудно ми е да си представя, че хората са особено търпеливи, когато става въпрос да се отърват от болката си.
Изпитвам много хора, които са напълно раздразнени, когато им обясня модела на психосоциалната болка и кажа, че терапевтичната ми част е по-малка от тази, която лежи върху тях.
Пример: тийнейджър на 16 години, който винаги има главоболие. Тогава какво правите, ако не предписвате хапчета?
Разбира се, давам им краткосрочно лекарство, но винаги с намек какво трябва да променят в живота си, така че да остане добро в дългосрочен план.
Когато ибупрофенът е лош: кое е вашето лекарство по избор?
Ако това не е възпалителна болка, избирам метамизол. Вярно е, че това е лекарството, което все още е най-страшното сред колегите. Но последният документиран случай, в който метамизолът е довел до смърт е преди повече от 25 години - и то с приблизително 4 000 смъртни случая от други вещества годишно само в Германия.
Но метамизол изисква рецепта, ибупрофен не.
Това е перфидното нещо. Фактите за лекарствата са известни отдавна. Ние болкотерапевтите напълно се съгласяваме - имаме твърде малко от нас. В Германия имаме по-малко от 1000 лекари, които наистина работят като болкотерапевти - посмешище сред 23 милиона пациенти с болка.
Защо така?
Фактът, че лекарството за болка е задължително като отделен предмет от 2016 г. насам. Това означава: никой от лекарите, които са извън полето, сега е научил лекарство за болка по време на следването си. Надявам се лекарите сутрин да се справят с веществата много различно и по-внимателно.
В книгата си не само предупреждавате срещу ибупрофен, но и се опитвате да облекчите страха от опиоидите.
Ще бъда последният, който ще каже: Направете морфина свободно достъпен вместо ибупрофен. Това са вещества със странични ефекти, които принадлежат на професионалистите. Но те са единствените болкоуспокояващи, които не увреждат органите дори при продължителна употреба. Мога да предписвам това на тригодишно дете всеки ден и това дете може да навърши 103 години с него. Не може да го храня ибупрофен всеки ден от три нататък. Второ предимство: Всички други средства, т.е. ибупрофен, парацетамол, включително метамизол, действат чрез ензимни блокади, нещо като превключвател на светлината. Давате определено количество в зависимост от телесното си тегло и след това болката се елиминира. Да даваш по-малко няма смисъл, а повече също е безполезно. Опиоидите, от друга страна, работят чрез рецептори, много от които имаме в телата си. Така че мога да дам много малко на дадено вещество, тогава получавам малък ефект. Но мога и наистина да се заблуждавам, когато имам нужда.
Броят на смъртните случаи от наркотици в Европа се е увеличил драстично. Опиоидите са били замесени в 79 процента от случаите.
Това, че във форуми можете да разберете как да се варят мазилки за болка и че аптеките винаги се разбиват - разбира се, това е проблем. Но при терапията на болката обикновено не боравим с ампули, които лесно могат да бъдат злоупотребявани, а по-скоро с таблетки например, които само постепенно освобождават активната съставка. И тук отговорността на лекаря е да гарантира, че на бабата не се предписват капчиците, които също са популярни на черния пазар, а по-скоро таблетка. И е напълно безинтересно, защото не трепва. Както и да е, не вярвам да се правят някакви болкоуспокояващи без рецепта, те всъщност са твърде рисковани.
И какво да правя, когато се събудя сутрин с главоболие?
След това вземете таблетка и нищо няма да ви се случи. Дори ако приемате ибупрофен в продължение на три до седем дни за неприятна фебрилна инфекция, това е добре. Не става дума дори за това, че не всеки има право да има десет таблетки у дома. Притеснението ми е, че някои хора хвърлят нещата като интелигентни - за щастие своите 200 таблетки на месец. Ясно ограничавам броя дни, в които мога да взема тези средства на месец. Много колеги определят лимита на десет, което е твърде високо за мен. Сложих ги на пет.
Те се оплакват, че много хора се оказват с болен терапевт късно. Това няма ли нещо общо и с факта, че естествено искате причината за нещо, а не симптомът да бъде преодолян?
По принцип това също е правилно. Болката е жизненоважен предупредителен знак. Той трябва да ни предпази от завършване на маратона върху счупената метатарзална кост. Но това, което хората с хронична болка изпитват, е различно. Ако някой е загубил крака си преди десет години и кракът все още боли всеки ден - тогава всички знаят, че това няма нищо общо с крака.
С нашата памет за болка - мозъчната област, която отговаря за това стъпало, все още изпраща и радиосигнали. Същото е и с много болки в гърба. За самите пациенти не е забележимо, че болките им отдавна вече не идват от гърба, само десет масажа и двадесет опаковки фанго няма полза. Понякога има дори органична причина за болка, но съвсем различна от очакваната. В моята година на допълнително обучение в болничната клиника имаше доста мъже с болки в долната част на гърба. Те успяха да се отърват от него чрез терапия за тяхната еректилна дисфункция.
Как може да бъде?
Много по-социално приемливо е да се каже: не мога, защото ме боли тук. Вместо да кажа: просто не мога. След като пациентите отново можеха, не трябваше да боли. Болката в гърба така или иначе разбира се е истинска - мъжете не са измислили болки в гърба, особено поради еректилните си проблеми. Нашата глава може да се справи сама с това изпълнение на трансфера.
Друга тема: Когато отида на зъболекар, винаги се чувствам като мръсотия, когато искам упойка за пломба - много зъболекари изглежда не са склонни да го правят.
Като пациент също знам нещо подобно. Малката гастроскопия, това е само кратко. Или лечението на кореновия канал, което може да се направи за десет минути. Разполагаме с отлични методи за премахване на болка или изтръпване. Може да е малко по-трудоемко за нас, лекарите, може да ни трябва малко повече време, което всички ние нямаме - според мен все пак е част от добрата терапия. Прекалено много хора се страхуват от лекари и това има нещо общо с такъв негативен опит. В най-лошия случай това може да доведе до заболявания, за които може да сме отишли на лекар по-рано.
След операцията дори пациентите често са на мнение, че болката е част от нея.
Това са глупости и истински проблем. В Германия, в зависимост от болницата, до 80 процента от всички пациенти са напълно неадекватни по отношение на терапията за следоперативна болка. И това е най-баналната болка досега - ако се наряжа на нещо, след това ме боли. Много е лесно да се поправи.
Защо е истински проблем, ако това не се случи?
Това води до хронична болка, хората не могат да бъдат мобилизирани навреме и рехабилитацията отнема повече време. Когато е болезнено да се диша, хората не дишат правилно и след това получават пневмония. Или сърдечен удар.
От болка?
Да, това може да се случи на хора с увредено сърце. Тъй като сърцето е снабдено с кислород дори по-лошо, отколкото е било преди, поради стресовата реакция на болката. Такива неща са напълно ненужни и неизбежни. Те дори имат право на адекватно управление на болката. Ако сте казали няколко пъти в болницата, че ви боли и нищо не се е случило, можете да съдите собственика на болницата след това.
Опиоидният метадон се търгува като „чудо от рак” от няколко седмици. Почувствайте шумотевицата?
Само днес имах седем обаждания от пациенти, питащи за метадон. Според телевизионните репортажи през последните няколко месеца чувам от семейни лекари и онколози, че всеки трети туморен пациент прави това. Хората вярват, че метадонът може лесно да се предписва заедно с химиотерапия, няма странични ефекти и също така лекува рак.
И това е погрешно?
Използваме метадон като средство за облекчаване на болката, така че е полезно. Ефектът върху туморите не е достатъчно доказан, за да мога да оправдая такъв ангажимент към себе си.
Това, което говори против просто да го изпробвате?
Че ние, лекарите, не трябва да вредим основно на нашите пациенти. В Германия е имало поне една смърт, откакто е започнал хайпа, тъй като метадонът е бил използван неправилно. Ние самите трябваше да лекуваме пациенти с животозастрашаващи усложнения в клиниката поради това.
Какво прави лекарството толкова опасно?
Индивидуалният полуживот. Той се разгражда с различна скорост при всеки човек. Понякога отнема няколко часа, понякога почти три дни. Това прави дозирането толкова трудно - и затова предозирането се случва толкова често.
Какво се случва тогава?
Същото нещо, което се случва и с наркомана, който инжектира твърде много хероин. В най-лошия случай той губи съзнание и умира от дихателна парализа. Други предупредителни сигнали като гадене или лоша концентрация не се различават от тези на заболяването, особено при пациенти с мозъчни тумори, които питат за метадон особено често.
Означава ли това, че никога не предписвате метадон като противораково лекарство?
Има клиники, които се справят по този начин. Опитваме се да намерим средна позиция - не защото се надяваме, че метадонът ще свие туморите, а защото уважаваме надеждата и нуждата на пациента. Независимо от това, предписвам лекарството недвусмислено като обезболяващо средство и само при две условия: ако пациентът изрично го иска сам и ако има туморна болка, която изисква опиоиди. Дори някой да е бил на морфин досега, промяната не е лесна. Метадонът е роднина на морфина, но със значително по-кучешки свойства. Понякога пациентите страдат седмици, преди да се почувстват по същия начин, както преди. В най-лошия случай отнемаме ценно време и качество на живот на тежко болен човек.
Привържениците на метадона казват, че единствената причина лекарството да не се предписва или изследва е, че е толкова евтино и никой не може да спечели пари.
Понякога чувам това от пациентите: „Просто не ми давате това, защото искате да печелите пари с по-скъпи лекарства.“ Погрешно е схващането, че колкото по-скъпо е лекарството, толкова повече лекарят излива в пациента, лекарят печели нещо. Клиницистите правят колкото и пари да потъват. А лекарите в частната практика са доволни от евтините лекарства, защото те са по-малко бреме за бюджета.
И изследвания?
Разбира се, вярно е: метадонът е неимоверно евтин и не притежава патентна защита от години, поради което няма подкрепа за научни изследвания от индустрията. Но ние, лекарите, сме не само послушни на индустрията. Ние имаме собствено мнение и собствен интерес, за да разберем какво е вярно за метадона. Планират се проучвания. Но отнема време за придобиване на знания в медицината. Ще имаме наистина надеждни данни най-рано след година и половина.
Книгата на Свен Готчлинг „Отслабване на болката“ е издадена от S. Fischer Verlag.