Болест на Грейвс - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък
Болестта на Грейвс е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, което обикновено се свързва с класическата триада на Мерзебург за гуша, екзофталм и тахикардия.
Болест на Грейвс: общ преглед
Тиреоидит на Грейвс, болест на Грейвс, болест на Грейвс
определение
Болестта на Грейвс е системно автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, което е свързано с класическата триада на Мерзебург. Това се състои от гуша, екзофталм и такикардия. Болестта е най-честата причина за детски хипертиреоидизъм. При диференциалната диагноза трябва да се диференцират индуциран от лекарството хипертиреоидизъм (напр. Поради амиодарон), автономния аденом и TSH-продуциращия аденом на хипофизата. Болестта обикновено показва периодично хронично протичане със или без ендокринна орбитопатия.
Епидемиология
Честотата на заболяването е около 40 на 100 000 жители годишно. Болестта на Грейвс засяга особено жените. Те са пет до шест пъти по-склонни да имат болестта, отколкото мъжете. Болестта може да се появи на всяка възраст. Пикът на заболяването е на възраст между 20 и 40 години.
причини
Причините, които причиняват болестта на Грейвс, в момента не са напълно изяснени.
Може да се докаже, че болестта има фамилно разположение. Подозират се и имунни нарушения, дължащи се на външни фактори като поява на стрес, инфекции и никотин.
Болестта на Грейвс е свързана и с други автоимунни заболявания, като захарен диабет тип 1, витилиго, цьолиакия, болест на Адисън или дори ревматоиден артрит.
Ако пациентите с болестта на Грейвс са изложени на високо количество йод, например по време на изследване с контрастно вещество, съдържащо йод, нормалната авторегулация на щитовидната жлеза отсъства. Може да възникне неинхибирано поемане и инфекция на органи с йод, хормоните на щитовидната жлеза се секретират все повече и могат да доведат до всички степени на тежест на хипертиреоидизъм.
Патогенеза
Патогенезата на болестта на Грейвс се основава на сложен многофакторен процес.
Етнически генетични предразположения като тъканните антигени HLA-B8, -DR3 и -DQ1 * 0501 при белите хора, както и имунологичните механизми, психосоциалните фактори и влиянието на околната среда играят роля в развитието на болестта.
Подозира се връзка между наличието на инфекциозни и емоционални стресови фактори и появата на болестта на Грейвс. Човешките антитела, насочени срещу TSH рецептора (TSH-R-AK) са патогенетично решаващи. Тези антитела образуват хетерогенен спектър от поликлонални имуноглобулини, които стимулират или блокират TSH рецептора в различна степен.
При болестта на Грейвс присъстват предимно стимулиращи антитела. Те активират различни вътреклетъчни сигнални пътища (особено образуването на cAMP и IP3) и стимулират поемането на йод, растежа на щитовидната жлеза и образуването и освобождаването на тиреоидни хормони. Освен това има лимфоцитна инфилтрация на засегнатата тъкан.
Емоционалните фактори, никотинът и факторите на околната среда (като йод) благоприятстват проявата на болестта.
Симптоми
Болестта на Грейвс се проявява в щитовидната жлеза в смисъл на дифузна гуша и хипертиреоидизъм, както и екстратиреоидизъм, наред с други. с ендокринна орбитопатия, претибиален микседем или акропатия. Обикновено симптомите се поставят в остра и изразена форма. В напреднала възраст могат да се появят моносимптоматични форми със сърдечни аритмии.
Пациентите показват симптоми като загуба на тегло с повишен апетит, склонност към непоносимост към пот и топлина, сърцебиене. Могат да се появят и вътрешно безпокойство, нервност и безсъние. Пациентите могат също да страдат от треперене на ръцете, слабост, умора, мускулни крампи или диария.
Най-честата екстратиреоидна проява на заболяването е ендокринната орбитопатия. Това е свързано с екзофталм, пареза на очните мускули, усещане за парене, повишени сълзи, фотофобия и оток на клепачите.
Диагноза
Общ
Диагнозата на Modus Graves трябва да започне с анамнезата, която трябва да включва типичните симптоми на болестта на Graves и възможното излагане на йод.
Следват физически преглед, лабораторни тестове и допълнителни образни тестове. Около 50% от заболяването е свързано с типичната триада на Мерзебург, състояща се от гуша, тахикардия и екзофталм. Клиничният преглед обикновено разкрива влажна кожа, тахикардия в покой, тремор, симетрична хиперрефлексия и жужеща дифузна гуша.
Лабораторна диагностика
При лабораторна диагностика при съмнение за хипертиреоидизъм се определят серумните TSH, както и fT4 и T3. При наличие на болест на Грейвс, TSH се потиска и хормоните на щитовидната жлеза Т3 и/или Т4 се повишават.
Европейските насоки от 2018 г. потвърждават, че определянето на антителата на TSH рецептора е решаващо за диагнозата. За тази цел се използват предимно конкурентни анализи от 2-ро и 3-то поколение. Чувствителността или специфичността на повечето анализи е приблизително 98-99%. В допълнение, антителата срещу щитовидната пероксидаза (TPO антитела) и срещу тиреоглобулина (в около 20% от случаите) често се увеличават (в около 70% от случаите).
Апаратни процедури
Диагнозата трябва да включва и неинвазивно ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. При болестта на Грейвс щитовидната жлеза обикновено се увеличава с дифузен, хипоехогенен, нехомогенен паренхим с подчертана хиперваскуларизация.
Обикновено не е необходим преглед с помощта на сцинтиграфия. Той показва засилено поглъщане на глобални маркери с хомогенно разпределение.
терапия
Понастоящем причинно-следствената терапия за болестта на Грейвс не е известна. Целта на терапията е да се постигне постоянна ремисия и да се лекува хипертиреоидизъм. Терапията обикновено е интердисциплинарна.
Медицинска терапия
Манифестният хипертиреоидизъм на болестта на Грейвс се лекува с антитиреоидни лекарства.
Лекарства против щитовидната жлеза
Както лекарства от тиоамиден тип (тиамазол и карбимазол), така и пропилтиоурацил се използват като антитиреоидни лекарства. Съгласно насоките, тиамазол/карбимазол трябва да се използва с предпочитание. Те показват малко по-благоприятен профил на страничните ефекти в сравнение с пропилтиоурацила. По-специално, те показват както по-малко увреждане на черния дроб, така и по-малко васкулит. Най-сериозният страничен ефект на антитиреоидните лекарства, агранулоцитозата, се проявява еднакво често и при двете вещества (тиамазол/карбимазол и пропилтиоурацил). Трябва да се отбележи, че появата на странични ефекти зависи от дозата.
прогноза
Прогнозата за болестта на Грейвс варира от човек на човек. По-голямата част от времето болестта има хроничен, периодичен ход. Могат да се появят и рецидиви. Степента на ремисия в случай на опит за отнемане след поне шест месеца първоначална тиреостатична терапия е приблизително 50-60%. Рецидивите обикновено се появяват през първите шест месеца (в около 23% от случаите) или две трети (около 70%) в рамките на първата година след края на медикаментозното лечение.
По-високите концентрации на антитела на TSH рецептора са свързани с по-висок риск от рецидив.
В допълнение към антителата към TSH рецептора, възрастта, стойността на fT4 и размерът на щитовидната жлеза са включени в точкова система „Great Score“ (Graves Recurrent Event After Therapy) за изчисляване на вероятността от рецидив.
бременност
Бременността трябва да се обезсърчава при пациенти, страдащи от болестта на Грейвс. Ако обаче бременността продължи, пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Нелекуваният явен хипертиреоидизъм може да застраши плода. Могат да възникнат вътрематочни нарушения на растежа, преждевременно раждане или прееклампсия. Тъй като антителата TSH преминават през плацентата, плодът може да развие и хипертиреоидизъм, от който обикновено се възстановява след раждането.
Но използването на лекарства против щитовидната жлеза също може да доведе до проблеми. От една страна, плодът може да развие хипотиреоидизъм, а от друга страна, рискът от малформации се увеличава.
профилактика
Тъй като етиологията на болестта на Грейвс не е напълно известна и е до голяма степен генетична, няма профилактика за появата на тази клинична картина.
Въпреки това, екологичните фактори, които могат да насърчат развитието на болестта на Грейвс, могат да бъдат избегнати. Те включват например пушене или прекомерен прием на йод.