Болест на Адисън - Първична надбъбречна недостатъчност

Надбъбречни жлези са два органа, секретиращи хормони, разположени в горния полюс на бъбреците. Те са обвити от собствената им мастна капсула и бъбречната фасция. Хистологично и функционално надбъбречните жлези са разделени на кортикална и медуларна област.

Кортикална област (периферни) от своя страна се разделя на:

секреторна гломерулна част от минералокортикоид (най-важният е алдостерон), които се намесват в хидроелектролитичния баланс на тялото (баланс натрий/калий/водород);
секреторна фасцикулирана част от глюкокортикоиди (най-важният е кортизолът), участващ в: междинен метаболизъм (въглехидрати, липиди и протеини), регулиране на кръвното налягане и контрол на секрецията на инсулин;
секреторна ретикуларна част на полови хормони (андрогени и естрогени), с умерено ниски ефекти върху сексуалната функция.

Кортиковите хормони се синтезират и секретират благодарение на действието на хипофизната кортикотропин (ACTH).

В медуларна област (централен) се синтезира, под директния контрол на симпатиковата нервна система, адреналин (епинефрин) и норадреналин (норепинефрин), отговорен за поддържането на жизнените функции. [1]

Прогресивното намаляване на активността на надбъбречната кора води до надбъбречна недостатъчност. Литературата отбелязва три вида надбъбречна недостатъчност: първична, вторична и третична.

Болест на Адисън или първична надбъбречна недостатъчност може да се определи чрез:

автоимунен отговор на организма срещу ензими, участващи в синтеза на хормони в кортикалната област (повечето случаи)
туберкулоза
други инфекциозни заболявания
ракови заболявания
кървене
надбъбречен инфаркт
наркотици.

Когато надбъбречната недостатъчност настъпи внезапно, можем да говорим за това Болест на Адисон в острата фаза (надбъбречна кора), но ако се развие с течение на времето, тогава се подозира хронична болест на Адисон. [2]

В вторична надбъбречна недостатъчност лоша хипофизна функция е включена и от третична недостатъчност хипоталамусът е отговорен. [3]

Епидемиология

Болест на Адисън или първична надбъбречна недостатъчност това е ендокринологично заболяване, чието разпространение е доста ниско. В Съединените щати се отчита 1 случай на 100 000 случая, в Обединеното кралство 39 случая на 1 милион население, в Дания 60 случая на 1 милион население, а в Норвегия 140 случая на 1 милион население. 1 милион души. Идиопатична автоимунна болест на Адисън изглежда, че има по-висока честота при жените и децата, а средната възраст на пациентите, които посещават лекар за характерните симптоми, е между 39-50 години. Най-често се свързва с други автоимунни заболявания. [3], [4]

Симптоми на болестта на Адисон

Тъй като болестта на Адисън може да засегне всички отдели на надбъбречната кора, ефектите от недостатъчната хормонална активност ще бъдат различни симптоми.

Хипосекреция на минералокортикоиди ще определи:

хипонатриемия (ниски нива на натрий)
хиперкалиемия (повишен плазмен калий)
жажда за сол (поради ниско съдържание на натрий)
виене на свят, постурална хипотония (особено ортостатична)
коремна болка, гадене, повръщане

Дефицит на глюкокортикоиди води до:

умора, липса на енергия
загуба на тегло, анорексия
миалгия, болки в ставите
анемия, лимфоцитоза (повишен брой на лимфоцитите), еозинофилия (повишен брой на еозинофилите)
треска
леко повишаване на хипофизния тиротропин (TSH)
хипогликемия
постурална хипотония
хипонатриемия

Недостатъчно производство на полови хормони то се проявява чрез:

липса на енергия
загуба на либидо (особено жени)
аксиларна и срамна косопад

Клиничен признак на хронична първична надбъбречна недостатъчност, свързана с горните симптоми е хиперпигментация и лигавиците (особено изложени на слънце области или механичен стрес) поради хиперсекреция на ACTH. Тя може да бъде свързана с витилиго (депигментация на кожата). [3], [5]

относно Болест на Адисон в острата фаза (надбъбречна криза), най-важните симптоми са:

болка в корема
умора
виене на свят
хипотония
дехидратация
гадене
обилно изпотяване (обилно)
тахикардия (ускоряване на сърдечния ритъм)
тахипнея (ускорено дишане)
объркване и кома [6]

етиология

Идиопатична автоимунна надбъбречна недостатъчност

Когато за първи път е описан от английския лекар Томас Адисън през 1855 г., болестта, която носи името си, е свързана с туберкулоза и се разглежда като усложнение от нея. В днешно време, тъй като лечението на туберкулозата се оказва ефективно, водещата причина за първична надбъбречна недостатъчност изглежда е автоимунен отговор на организма което води до атрофия, фиброза и лимфоцитна инфилтрация на надбъбречната кора с потенциален риск от атака на надбъбречната медула. Литературата нарича този абнормен отговор на организма: идиопатична автоимунна надбъбречна недостатъчност.

Установено е, че един от ензимите, участващи в синтеза на кортизол (21-хидроксилаза), е основният автоантиген (вещество, срещу което действат клетките на имунната система), въпреки че изследванията не показват пряко участие в разрушаването на тъканите. Много е вероятно идиопатичната автоимунна надбъбречна недостатъчност да е вродена. [2], [3], [5]

Други причини който генерира болестта на Адисон

хронични грануломатозни заболявания като: туберкулоза (причинена от бацила на Кох), саркоидоза (клетъчни конгломерати, участващи в имунния отговор, съхранявани в орган), хистоплазмоза (причинена от микроорганизма Histoplasma capsulatum) и др .;
хематологични новообразувания (ходжкинов или неходжкинов лимфом, левкемии);
надбъбречни метастази;
инфилтративни метаболитни заболявания: амилоидоза (съхранение на неразтворими протеини в надбъбречната кора), хемохроматоза (натрупване на желязо в тъканта);
СПИН (води до синдром на резистентност към глюкокортикоиди);
промени в метаболизма на мастните киселини, последвани от отлагането им в тъканите;
вродена хиперплазия на надбъбречните жлези (лошо функциониране на ензимите, участващи в производството на надбъбречни кортикални хормони);
ятрогенни причини (определяни от лекарства): ензимни инхибитори (кетоконазол, аминоглутетимид), инхибитори на клетъчната активност (митотан, етомидат и др.), изчерпване (намалена секреция) на ACTH на хипофизата (метадон);
облъчване на корема [2], [3]

Болестта на Адисън в острата фаза възниква в резултат на:

метаболитен стрес (инфекции), хирургически или психически стрес (хроничен стрес);
двустранен надбъбречен кръвоизлив, причинен от инфекции с устойчиви на антибиотици бактерии (Neisseria meningitidis, Pseudomonas) или коагулопатии;
двустранна надбъбречна емболия (запушване на артерии с: кръвни съсиреци, газови мехурчета, мастни капчици) или двустранна тромбоза на надбъбречните вени (запушване на вените от кръвен съсирек);
двустранна аблация (отстраняване) на надбъбречните жлези. [2], [5]

Патофизиологичен механизъм

Сложният хормонален път участва в синтеза на хормони в надбъбречната кора. Етажите на тази пътека са представени от: хипоталамус, хипофиза и накрая от надбъбречна кора.

Най-общо казано, в отговор на стресови фактори (физически и емоционален стрес, треска, хипогликемия, хипотония и др.) Или в зависимост от циркадния ритъм, мозъчните невротрансмитери ще действат върху хипоталамуса, който ще произвежда и секретира кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH). Той ще стимулира кортикотропинообразуващите клетки в предната част на хипофизната жлеза и те ще синтезират и секретират адренокортикотропен хормон (кортикотропин или ACTH), чрез разцепване на про-опиомеланокортиновия полипептид (POMC). Освен това ACTH ще доведе до активиране на клетките в надбъбречната кора, за да произвеждат хормони: глюкокортикоиди (Кортизол), секс (андрогени и естрогени) и, в по-малка степен, за производство минералокортикоиди (Алдостерон). [15]

Контролът на синтеза и освобождаването на алдостерон се държи по-скоро от система ренин-ангиотензин-алдостерон от оста на хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, представена по-горе. Чрез тази верига се регулира бъбречното инфузионно налягане. Начинът на работа на системата е следният: Juxtaglomerular клетки в бъбреците ще се освободят ренин; ренинът ще катализира трансформацията на ангиотензиноген в ангиотензин I, на нивото на черния дроб; ангиотензин, в който ще се превърна ангиотензин II, под въздействието на конвертиращия ензим, отделен особено в белите дробове; ангиотенисна II ще доведе до образуване и секреция алдостерон, с вазоконстрикторни ефекти. [15]

Клетъчният начин на действие на надбъбречните кортикални хормони се осъществява чрез специфични ядрени рецептори. Рецепторите са протеини и поддържането на целостта на тяхната структура е от решаващо значение за разпознаването на хормоните и по-нататък за появата на ефекти, специфични за тяхното действие.

Клетъчните механизми за синтезиране на надбъбречни хормони са много по-сложни, като включват цяла ензимна верига и не са напълно изяснени. Но това, което трябва да се има предвид, е, че тяхното формиране е в основата холестерол, и някои от ензимите могат да имат самоантигенен характер (21-хидроксилаза, 17-α-хидроксилаза).

Независимо от нивото, на което се появяват, патологичните промени ще доведат до дисфункция на засегнатия орган. Тъй като хормоналната верига е взаимозависима, дисбалансите ще резонират върху целия организъм и само клиничната оценка (консултация с пациента и лабораторни тестове) ще може да прави разлика между различните видове надбъбречна недостатъчност и между патологии, които имитират едни и същи симптоми.

По този начин, първичната надбъбречна недостатъчност е намаляване на нивото на надбъбречната недостатъчност хормони, синтезирани в кората на жлезата; вторичният включва a Дефицит на ACTH най-често се дължи на тумори на хипофизата; третичната надбъбречна недостатъчност включва a намаляване на нивото на CRH. [5]

Хроничната първична надбъбречна недостатъчност е под въздействието както на незадоволителен синтез, така и на секреция на надбъбречни кортикални хормони. Проучванията показват, че в този патологичен процес участват мутации в гените, отговорни за синтеза на хормони или ензими. По този начин тялото вече не е в състояние да разпознава произвежданите вещества и срещу тях се задейства имунен отговор, който води до дезорганизация на цялата хормонална верига.

По-специално глюкокортикоиди кортизол, те са индуктори на процеса на глюконеогенеза (образуване на глюкоза от протеинови или липидни отлагания), гликогенолиза (трансформация на чернодробен или мускулен гликоген в глюкоза), протеолиза и липолиза. Той също така се намесва в противовъзпалителните пътища, в поддържането на кръвното налягане, в умствените процеси (действа заедно с адреналина, за да създаде спомени, свързани с краткосрочни събития; се намесва в процесите на разделяне между хората; участва в процесите на учене и концентрация и при медииране на психически стрес) и инхибира хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос, намалявайки нивата на CRH и ACTH в кръвта. Максималната секреция на кортизол се достига в ранните часове на сутринта, варира през деня и достига базални нива през нощта. [8] Последните проучвания показват, че нивата могат да се променят според графика на всеки отделен човек. Хипосекрецията причинява: нарушения на междинния метаболизъм, физическа слабост, устойчивост на инфекции и нисък стрес и повишени нива на АСТН, с производството на хиперпигментация на кожата. [5], [7]

Минералокортикоиди, от които най-важният е алдостерон, са отговорни за реабсорбцията на натрий и екскрецията на калий и протони (водород). Процесите протичат главно в бъбречните каналчета, но участват и клетките на стомашно-чревния тракт, тези на потните и слюнчените жлези. Хипосекрецията ще доведе до значителни загуби на натрий и вода (водата следва екскрецията на натрий поради осмотичния градиент), което ще доведе до дехидратация. Задържането на калий и протони ще доведе до плазмена хипертоничност (ниско съотношение вода/йони), метаболитна ацидоза (поради водородни йони), нисък обем на кръвообращението, хипотония и накрая сърдечно-съдов колапс. [7]

Полови хормони произведени от надбъбречните жлези имат доста ниско въздействие върху половото развитие, поне при мъжете. Те по-скоро участват в развитието на вторични сексуални характери (подреждане на косата по тялото, тембър на гласа, хармонично развитие на тялото). При жените това е основен източник на андрогенни хормони, поради което намаляването на плазмените нива ще доведе до намалено либидо, умора и повишен риск от остеопороза. [7], [9]

Остра първична надбъбречна недостатъчност най-често възниква в резултат на a надбъбречен кръвоизлив причинени от тромбоза или спазъм на надбъбречната вена или хиперсекреция на ACTH или катехоламини, специфични за стресови ситуации. Поради много добре представената артериална циркулация, напояването на надбъбречните жлези с артериална кръв е много по-подчертано в сравнение с венозния дренаж. По този начин тяхното свръхстимулиране води до прекомерен стрес върху надбъбречната вена, който с течение на времето може да причини кървене. [3], [7]

Диагностична

Хронична първична надбъбречна недостатъчност (хронична болест на Адисън)

Хиперпигментацията на кожата, умората и физическата слабост са клинични признаци, които карат лекаря да подозира хронична болест на Адисън и да извършва специфични тестове, за да я идентифицира. Тестовете са насочени към плазмени нива на надбъбречни кортикални хормони и автоантитела и промени в броя на йонните или кръвните клетки.

Биохимични тестове ще разкрие: хипонатриемия (5mEq/l), хипогликемия (50 pg/ml), корелирана с ниско количество кортизол (

I. Общи аспекти и определение
[1] Лесли П. Гартнър, Джеймс Л. Хиат - Цветен учебник по хистология, 3-то издание, Saunders Elsevier, 2006, ISBN-13: 978-0-8089-2356-5
[2] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000378.htm
[3] http://emedicine.medscape.com/article/116467-overview

III. симптоми
[5] Дан Лонго, Антъни Фаучи, Денис Каспер, Стивън Хаузър, Дж. Джеймсън, Джоузеф Лоскалцо - Харисън принципи на вътрешната медицина, 18-то издание, Th mCGraw-Hill Companies, Inc., 2012, ISBN 978-0-07174889-6
[6] http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/adrenal_disorders/addison_disease.html