Бъбречно-клетъчен карцином - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Бъбречно-клетъчният карцином е най-често срещаният злокачествен тумор на бъбреците. Той възниква от клетките на тубулите и обикновено възниква от аденокарцином. Шансовете за оцеляване са сравнително добри, ако ракът бъде диагностициран и лекуван на ранен етап. Мъжете са засегнати два пъти по-често от жените.

Бъбречен аденокарцином, RCC, тумор на Grawitz, хипернефрома (остаряла), рак на бъбречните клетки, бъбречен карцином

определение

Бъбречно-клетъчните карциноми съставляват около 90% от всички злокачествени заболявания на бъбреците. В ранните етапи те са много лечими. Точната причина за този вид тумор не е известна. Въпреки това, рискови фактори като тютюнопушене, затлъстяване и високо кръвно налягане са отговорни за голяма част от туморите.

Бъбречно-клетъчните карциноми са сред злокачествените новообразувания в бъбреците. Те са най-често срещаните злокачествени тумори на бъбреците. Те възникват от клетките на тубулите и вероятно произтичат от аденокарцином. Прави се разлика главно между ясноклетъчен бъбречно-клетъчен карцином, хромофобен и хромофилен (папиларен) бъбречно-клетъчен карцином. Първият е най-често срещаният тип, представляващ около 73%, и произлиза от проксималните тубули. Хромофобният бъбречно-клетъчен карцином се развива в дисталния канал и кортикалната събирателна тръба и засяга около 5% от бъбречно-клетъчния карцином, хромофилният 12%. В допълнение, невроендокринните тумори, некласифицираните бъбречно-клетъчни карциноми и протоците Bellini карциноми (колективни проточни карциноми) също се срещат сред карциномите на бъбречните клетки.

Епидемиология

Бъбречно-клетъчният карцином е повече от 90% от всички злокачествени заболявания на бъбреците. Те се срещат предимно при възрастните хора, като пикът е 68 при мъжете и 71 при жените. Бъбречно-клетъчният карцином представлява около 3,5% от всички нови диагнози рак при мъжете и 2,5% от всички нови диагнози при жените. Честотата (броят на новите случаи) в Германия през 2010 г. е била 14 520, от които 8 950 мъже и 5570 жени, а тенденцията се увеличава. По-нови данни не са известни. 5-годишното разпространение, базирано на същите данни от института Робърт Кох, е било 33 600 за мъжете и 20 000 за жените през 2010 г. 2.6% от всички мъже с бъбречно-клетъчен карцином умират от бъбречно-клетъчен карцином, 2.1% от жените. Относителната 5-годишна преживяемост е 75% за мъжете и 77% за жените. Повечето тумори се откриват рано.

причини

Причината за бъбречно-клетъчния карцином все още не е ясна. Известно е, че при ясен клетъчен тип хромозома 3 в засегнатите клетки е била частично или напълно загубена. Хромозомни загуби от -1, -2, -6, -10, -13, -17 и -21 се наблюдават при хромофобния тип. Хромофилният папиларен тип има тризомия на хромозома 7 и тетразомия на хромозома 17.

Има няколко модифицируеми рискови фактора, които увеличават риска от заболяването. Те включват тютюнопушене, наднормено тегло и високо кръвно налягане. Според указанията пушачите имат 54% по-висок риск от развитие на бъбречно-клетъчен карцином, отколкото непушачите. За пушащите жени рискът се увеличава с 22%. Диетата влияе и върху риска от бъбречно-клетъчен карцином: Досега обаче има само индикации, че диетите, богати на плодове и зеленчуци, могат да намалят риска от бъбречно-клетъчен карцином.

Крайният стадий на бъбречна недостатъчност и придобитата кистозна дегенерация на бъбреците са сред рисковите фактори за бъбречно-клетъчен карцином, които не могат да бъдат повлияни. Фамилната анамнеза също увеличава риска. Това включва например синдрома на фон Хипел-Линдау (VHL ген). Причинява се от мутация в гена VHL и увеличава риска от развитие на бъбречно-клетъчен карцином до над 70% след 60-годишна възраст. При синдрома на Birt-Hogg-Dubé около 25% от засегнатите развиват бъбречно-клетъчен карцином. Освен това наследствената лейомиоматоза причинява преканцероза поради мутация в гена на фумарат хидратаза, който може да се превърне в карцином на бъбреците. Наследственият папиларен бъбречно-клетъчен карцином също е генетичен.

Патогенеза

Повечето бъбречно-клетъчни карциноми вероятно произхождат от бъбречния полюс - отгоре или отдолу на бъбрека. Оттам те растат концентрично, т.е. сферично, докато започнат да изместват кухата система в бъбреците и да пробият в бъбречното легенче и бъбречните вени. Те могат да растат във вената кава, основната вена в корема, чрез главните бъбречни вени.

В зависимост от растежа си, те се разпространяват главно в кръвния поток и главно в белите дробове, скелета, черния дроб и мозъка. Лимфогенните метастази се срещат само в 14% от случаите и се откриват главно в лумбалните лимфни възли. Повечето бъбречно-клетъчни карциноми се разпространяват късно според текущото състояние (октомври 2019 г.). Независимо от това, 20-30% вече са метастазирали по време на диагностицирането. Органните метастази все още могат да се появят години след отстраняването на първичния тумор.

Симптоми

Около 70% от бъбречно-клетъчните карциноми са асимптоматични и се откриват случайно при ехография на бъбреците. Симптомите се появяват само на по-късни етапи. Често те включват хематурия (кръв в урината), болка, осезаеми тумори и загуба на тегло. Възпалението на бъбречното легенче (пиелонефрит) също може да бъде един от нефрологичните симптоми. Тези симптоми вече показват напреднал стадий. Необясними, повтарящи се треска, умора или признаци на увреждане на черния дроб са по-рядко срещани.

В отделни случаи могат да се появят паранефрологични симптоми като полиглобулия, полицитемия, хиперкалциемия, синдром на Stauffer, гинекомастия, синдром на Кушинг, хирзутизъм или тромбоцитоза.

Диагноза

Образност

Образното изследване е фокусът на диагностиката при съмнение за бъбречно-клетъчен карцином. Много маси вече могат да бъдат открити с ултразвук: При тумори, по-големи от 2,5 cm, чувствителността и специфичността на ултразвука са 93-98%. По-малки маси могат да бъдат открити само с помощта на компютърна томография (CT). CT също е необходим за постановка и за планиране на операцията за резекция. За тази цел трябва да се направят CT изображения от чернодробния нос до симфизата и във всичките три фази: естествена, ранна артериална и венозна. Ако има основателно подозрение, че туморът вече е израснал във венозните съдове или вената кухина, трябва да се направи и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

При асимптоматични пациенти, които имат злокачествен тумор с размери, по-големи от 3 cm, трябва да се направи и CT сканиране на тумора, за да се оцени доколко заболяването вече се е разпространило. Ако има клинично подозрение, че бъбречно-клетъчният карцином може да се е разпространил в скелета, също се извършва CT или MRI на цялото тяло за откриване на възможни метастази. Същото се отнася и ако има съмнение, че може да има метастази в мозъка. Тук обаче се препоръчва само ЯМР на черепа с контрастно вещество.

биопсия

Биопсия трябва или може да се извърши само съгласно образна диагностика за определени показания:

• преди аблативна терапия
• ако до момента няма хистопатологично потвърждение
• ако метастази вече са настъпили преди планирана циторедуктивна нефректомия (отстраняване на бъбреците)

Няма обаче убедителни индикации за биопсия. Ако се планира операция въз основа на образа, независимо от резултата от биопсията, не е необходима биопсия преди операцията. Съгласно настоящите насоки, кистозните маси също не трябва да се биопсират.

Ако се планира биопсия, тя трябва да се извърши като ударна биопсия и да се вземат поне две проби под ехографско или КТ ръководство.

Патология и класификация

Бъбречно-клетъчните карциноми първоначално се разделят на:

• тубулоцистичен бъбречно-клетъчен карцином
• Бъбречно-клетъчен карцином, свързан с придобита кистозна бъбречна болест
• прозрачен клетъчен папиларен бъбречно-клетъчен карцином => тип 1 и тип 2
• Свързан с транслокация бъбречно-клетъчен карцином
• Бъбречно-клетъчен карцином, свързан с наследствена лейомиоматоза

Допълнителната класификация се основава на класификацията TNM. Т означава тумор или първичен тумор, N за Nodus (лимфен възел) и M за метастази или отдалечени метастази. Той предоставя информация за това до каква степен е заболяването и е от решаващо значение за избора на лечение:

• T0: Не е открит първичен тумор
• T1: тумор, ограничен до бъбреците, размер на тумора 7 cm
  ◦T2a: 7-10 см; T2b:> 10 см
• Т3: съдова инфилтрация
  ◦T3a: Инфилтрация в периреналната мастна тъкан или в бъбречната вена (също сегментни клонове)
  ◦T3b: Инфилтрация във вената кава, под диафрагмата
  3T3c: Инфилтрация във венозната кухина, над диафрагмата или с участието на венозната стена
• T4: Инфилтрация отвъд фасцията на Gerota или засягане на надбъбречната жлеза
• Nx: лимфните възли не могат да бъдат оценени
• N0: Няма засягане на регионалните лимфни възли
• N1: Засяга се регионален лимфен възел
• N2: Участват две или повече регионални лимфни възли
• Mx: Далечните метастази не могат да бъдат оценени
• M0: Няма отдалечени метастази
• М1: Поне една далечна метастаза
• R0: Резекционният марж е без тумор
• R1: В границите на резекцията има туморна тъкан

В допълнение, малко „c“, „p“ или „u“ понякога се добавя към TNM класификацията. Те означават „клиничен стадий“, „патологичен стадий“ и „ултразвукова диагностика“. Етап на TNM се потвърждава окончателно само когато е потвърден хистопатологично. Процентът на туморната тъкан, която е некротична, се дава като удължаване.
За да се опростят нещата, TNM също са преведени в класификацията на UICC на Съюза за международен контрол на рака. Етап I на UICC съответства на етап T1 от класификацията TNM, етап II на етап T2. Етап III включва T3, както и T1-T3, N1. Етап IV се състои от T4 или N2 или M1.

Класирането се основава на класификацията ISUP на Международното общество по урологична патология:

• Степен 1 ​​/ GI: нуклеоли, които не са или почти не се виждат при 400-кратно увеличение и са базофилни
• Степен 2/G II: нуклеон, ясно видим при 400-кратно увеличение и еозинофилен
• Степен 3/G III: нуклеон, разпознаваем при 100-кратно увеличение
• Степен 4/G IV: туморите показват изразени клетъчни полиморфизми или рабдоидна и/или саркоматоидна диференциация

Хромофобните бъбречно-клетъчни карциноми, които не са класифицирани, се изключват. Ако има саркоматоидна и/или рабдоидна диференциация, това също трябва да се посочи съгласно указанията.

терапия

Както при повечето видове рак, хирургичното отстраняване на тумора е методът на избор. В зависимост от стадия на бъбречно-клетъчния карцином има различни възможности за лечение.

Процедура за резекция

Тумор в стадий Т1 или Т2, който е локално ограничен, е частично резециран бъбрек, спасявайки паренхима, ако е възможно. Ако това не е възможно или ако туморът вече е в етап II или III, стандартната радикална туморна нефректомия, при която туморният бъбрек е напълно отстранен. Тази терапия се избира главно, ако не са настъпили метастази и вторият бъбрек е напълно функционален. В етап IV метастазите също трябва да бъдат резецирани, доколкото е възможно, и ако е необходимо, туморните конуси в кухата вена да бъдат отстранени.
Операцията може да бъде отворена, лапароскопска или роботизирана, в зависимост от пациента. Кой метод е избран и дали е възможна частична резекция, зависи от клиничната картина на пациента и цялостната му конституция.

Резекцията на тумора винаги трябва да се прави в стадия R0, ако е възможно. Ако туморното легло е нормално по време на операцията, няма нужда от хистопатологично бързо сечение. Пациентите, които биха могли да имат само R1 резекция, имат по-висок риск от локален рецидив. Следователно те трябва да се наблюдават систематично. В момента не се препоръчва последваща резекция.

Ако туморът не може да се резектира, първо се извършва неоадювантна системна терапия, последвана от нефректомия и, ако е необходимо, операция за метастази. Системната терапия може да включва имунотерапии с интерферон-алфа, мултикиназни инхибитори като сорафениб, инхибитори на тирозин киназа като сунитиниб или пазопаниб, или инхибитори на mTOR (механистична цел на рапамицин) като еверолимус и темсиролимус и VEGF антитела (фактор на съдов ендотелен бетел като растежен фактор) може да се използва. Колко добре действа съответната терапия, варира. Следователно изборът трябва да се основава на насоки и според най-новите изследвания.

Аблативни процедури

Някои пациенти са в състояние да оперират само в ограничена степен поради високи съпътстващи заболявания или кратка продължителност на живота. Ако бъбречно-клетъчният карцином е относително малък, той може да бъде лекуван с криоаблация или радиочестотна аблация в такива случаи. Преди това трябва да се направи перкутанна биопсия на бъбречен тумор и диагнозата да се потвърди.

Палиативни процедури

В 20 до 30% от случаите бъбречно-клетъчният карцином вече се е разпространил или са засегнати и двата бъбрека. Ако са налице отдалечени метастази и заболяването е добре напреднало, лечебната терапия често е вече невъзможна. В този случай акцентът е върху контрола на симптомите и поддържането на качеството на живот. Като опции за терапия се предлага активно наблюдение, целеви терапии като инхибитори на тирозикиназата, симптоматично облъчване на метастази, криотерапия, радиочестотна аблация или високоинтензивно фокусирано ултразвуково лечение (HIFU). Трябва да се използва и болкотерапия по схемата на ниво СЗО.

Последваща грижа

След лечението се провежда специфична за субекта рехабилитация като последващо лечение или последваща рехабилитация. Това също трябва да намали следоперативните функционални нарушения.

Повече от 30% от пациентите с бъбречно-клетъчен карцином в стадий pT3aN0M0 и повече от 50% в стадий pT3bN0M0 развиват късни метастази или локални рецидиви. 75% от тези метастази се появяват през първите две години. Следователно са необходими сплотени контроли. Интервалите, на които се извършват контролите, зависят от това към коя рискова група принадлежат пациентите:

Рискова група	Характеристики
малък риск	pT1a/b cN0 cM0 G1-2
среден риск	pT1a/b cN0 cM0 G3 pT2 c/pN0 cM0 G1-2 Аблативна терапия или R1 ситуация на карцином с иначе нисък риск
висок риск	pT2 c/pN0 cM0 G3 pT3-4 и/или. pN+

Колкото по-висок е рискът, толкова по-близки и по-обширни трябва да бъдат контролите.

Препоръка относно плана за проследяване при пациенти с нисък риск от рецидив:

Време за разследване	3 месеца.	6 месеца.	12 месеца.	18 месеца.	24 месеца.	36 месеца.	48 месеца.	60 месеца.
Клиничен преглед	х	х	х	х	х	х	х	х
Лабораторен контрол на стойността	х	х	х	х	х	х	х	х
Сонография на корема	х	х	х	х	х	х
CT гръден кош	х	х	х
CT корем	(х)	х	х

Препоръка относно плана за проследяване при пациенти с умерен риск от рецидив:

Време за разследване	3 месеца.	6 месеца.	12 месеца.	18 месеца.	24 месеца.	36 месеца.	48 месеца.	60 месеца.	84 месеца.	108 месеца.
Клиничен преглед	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Лабораторен контрол на стойността	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Сонография на корема	х	х	х	х	х	х
CT гръден кош	х	х	х	х	х	х	х	х
CT корем	(х)	х	х	х	х	х

Препоръка за плана за проследяване при пациенти с висок риск от рецидив:

Време за разследване	3 месеца.	6 месеца.	12 месеца.	18 месеца.	24 месеца.	36 месеца.	48 месеца.	60 месеца.	84 месеца.	108 месеца.
Клиничен преглед	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Лабораторен контрол на стойността	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Сонография на корема	х	(х)	х	х	х
CT гръден кош	х	х	х	х	х	х	х	х	х
CT корем	(х)	(х)	х	х	х	х	х

прогноза

Как напредва болестта може да се оцени статистически, като се използва класификацията на TNM. Степента на 5-годишна преживяемост е много висока - около 75%. На етап I над 90% от пациентите оцеляват през първите пет години. В етап II около 85%. В етап III 5-годишният процент на преживяемост спада до 60-70%, а в етап IV до около 15%.

профилактика

Различни рискови фактори влияят върху това дали се развива бъбречно-клетъчен карцином. Пушенето се счита за един от най-важните рискови фактори. Следователно като профилактика трябва да се откаже от тютюнопушенето, ако е възможно. Освен това затлъстяването (затлъстяването) и високото кръвно налягане се считат за рискови фактори. На засегнатите пациенти трябва да се помогне да намалят теглото си и, ако е необходимо, да нормализират кръвното си налягане с лекарства.

---