Бъбречни колики
Бъбречни колики е вид коремна болка, причинена от камъни в бъбреците.
Болката обикновено започва от корема и често се излъчва в подребрието и слабините. Болката е колики (идва на вълни) поради перисталтиката на уретерите, но може да бъде и постоянна.
Може да се прояви в две форми: коварна или остра, като острата форма е особено неприятна и често се описва като едно от най-силните болезнени усещания, усещани от хората (по-тежки от раждането, фрактура, огнестрелна рана, изгаряне или операция).
Камъни в бъбреците са малки, твърди отлагания, които се образуват вътре в бъбреците. Състоят се от минерали и кисели соли. Камъните в бъбреците имат множество причини и могат да засегнат всяка част от пикочните пътища - от бъбреците до пикочния мехур. Камъните често се образуват, когато урината е концентрирана, което позволява на минералите да кристализират и да образуват варовити концентрации, често причинени от дехидратация.
Преминаването на камъни през уретера може да бъде болезнено, но камъните обикновено не причиняват физически щети. Пациентът преживява травматично преживяване, свързано с отстраняване на кръв, съсиреци и фрагменти от камъка. В зависимост от състоянието на пациента може да е необходимо само достатъчно количество вода за отстраняване или операция. Може да се препоръча профилактично лечение за предотвратяване на рецидиви.
Повечето малки камъни се елиминират спонтанно, изисквайки само контрол на болката. Могат да се използват нестероидни спазмолитици или противовъзпалителни лекарства. Въпреки че може да се дава морфин, за да помогне за контролиране на болката, не се препоръчва, тъй като повишава уретералното налягане, влошавайки състоянието.
Обикновено няма болкоуспокояваща позиция за пациента (седене на безболезнена страна на тялото и поставяне на бутилка топла вода или топла влажна кърпа върху засегнатата област). Ако болката не е твърде интензивна, линейката помага за по-бързото премахване на камъните. При големи камъни може да се наложи операция за отстраняване, като перкутанна нефролитотомия.
Анатомия
Повечето рецептори за болка в горните пикочни пътища, отговорни за възприемането на бъбречната колика, се намират в бъбречното легенче, чашката, бъбречната капсула и горната част на уретера. Острото разтягане изглежда много по-важно за развитието на болка при остра бъбречна колика, отколкото спазми, локално дразнене или хиперперистализация на уретерите.
Стимулирането на перипелвичната бъбречна капсула причинява болка в хълбока, докато стимулацията на бъбречното легенче и чашките причинява типична бъбречна колика. Дразненето на лигавицата може да се усети в бъбречното легенче до известна степен от хеморецепторите, но това дразнене играе само малка роля при възприемането на бъбречна или уретерална колика.
В случай на долния уретерален камък, болезнените сигнали се разпространяват също през генитофеморалните и илиохиналните нерви. Тези нерви, които инервират интрамуралния уретер и пикочния мехур, са отговорни за някои от симптомите на пикочния мехур, които често придружават всеки интрамурален уретерален камък.
Патофизиологичен механизъм
Колики тип болка обикновено започва в горната част на лумбалната област над костовертебралния и понякога субкостален ъгъл. Облъчва долната и предната ингвинална. Болката, генерирана от бъбречна колика, се дължи главно на разширяване, разтягане и спазъм, причинени от остра обструкция на уретера. Когато се развие хронична обструкция и понякога вид рак, болката обикновено отсъства.
В уретера увеличаването на проксималната перисталтика чрез активиране на вътрешни уретерални пейсмейкъри може да допринесе за възприемането на болката. Мускулен спазъм, повишена проксимална перисталтика, локално възпаление, дразнене и оток на мястото на запушване могат да допринесат за развитието на болка чрез активиране на хеморецептори и разтягане на свободните нервни окончания в субмукозата.
Понятието "бъбречна колика" е някак погрешно, тъй като болката има тенденция да остане до известна степен постоянна, докато жлъчните или чревните колики са донякъде периодични и идват на вълни. Моделът на болката зависи от прага на болката на пациента и възприемането и скоростта на импулса, степента на промени в хидростатичното налягане в проксималния уретер и бъбречното легенче. Уретералната перисталтика, миграцията на камъни и изкривяването на камъни с вторична интермитентна обструкция могат да причинят обостряне или обновяване на бъбречната колика.
Тежестта на болката зависи от степента и местоположението на препятствието, а не от размера на камъка. Понякога пациентът може да посочи зоната на максимална чувствителност, която често е мястото на запушване на уретера. Движещото се изчисление е по-болезнено от неподвижното.
Интерстициалният бъбречен оток води до разтягане на бъбречната капсула, увеличаване на бъбреците и увеличаване на бъбречния лимфен дренаж. Бъбречната тазова дистензия първоначално стимулира уретералната хиперперисталтика, но намалява след 24 часа, както и бъбречния кръвоток. Бъбречното хидростатично налягане е максимално 2-5 часа след пълна обструкция. През първите 90 минути след пълна обструкция настъпва артериоларна аферентна прегломеруларна вазодилатация, която временно увеличава бъбречния кръвоток. Между 90 минути и 5 часа бъбречният поток започва да намалява, докато интрауретралното налягане продължава да се увеличава. След пет часа уретералното налягане и бъбречният кръвен поток намаляват.
В допълнение, тъй като проксималният уретер на зъбния камък се отпуска, понякога количество урина може да премине покрай зъбния камък, като подобрява проксималното хидростатично налягане и установява стабилен, относително безболезнен баланс. Тези фактори обясняват защо бъбречната колика продължава по-малко от 24 часа при липса на инфекция или движение на камъни.
Причини и рискови фактори
дехидратация
Ниският прием на течности с ниско производство на урина определя концентрацията на урина и образуването на камъни. Това е може би най-важният рисков фактор. Точният характер на тубулните лезии или дисфункция, водещи до образуване на камъни, не е установен.
хиперкалциурия
Това е най-честата метаболитна аномалия. Някои случаи са свързани с повишен прием на калций или повишена абсорбция на калций в червата, други с прекомерна резорбция на калций от костите или неспособността на бъбречните тубули да поемат калций в гломерулния филтрат.
Основните химически видове камъни в бъбреците включват: калциеви камъни, струвит, пикочна киселина, цистин.
Знаци и симптоми
Епидемиология
Доживотното разпространение на бъбречните колики е 12% при мъжете и 7% при жените, като се увеличава. Рискът се удвоява, ако има член на семейството с камъни в бъбреците. Високата честота на бъбречна колика и имплицитно на нефролитиаза изглежда е свързана със социално-икономическия статус на пациента. Колкото по-ниска е тя, толкова по-голяма е вероятността от развитие на нефролитиаза.
Бъбречната колика обикновено се появява при хора на възраст между 20-49 години. Пациентите, които развиват повтарящи се камъни, развиват първите епизоди на колики между 20 и 30 годишна възраст. Първоначална бъбречна атака след 50 години е необичайна. Нефролитиазата при деца е рядка.
По принцип нефролитиазата е по-често при мъжете. Камъните, дължащи се на дискретни хормонални/метаболитни дефекти (хиперпаратиреоидизъм, цистинурия) и литиаза при децата са еднакво разпространени между половете. Камъните, вторични за инфекцията (струвит), са по-чести при жените, отколкото при мъжете.
Медицинска история
Анамнезата на пациента с бъбречна колика включва:
- продължителност, характеристики и локализация на болката
- история на пикочните камъни
- анамнеза за усложнения, свързани с манипулацията с камъни
- инфекции на пикочните пътища
- загуба на бъбречна функция
- фамилна анамнеза за камъни в бъбреците
- самотен или трансплантиран бъбрек
- химическия състав на камъните, отстранени на заден план.
Класическата клинична картина при пациент с остра бъбречна колика се характеризира с появата на силна болка, произхождаща от хълбока и облъчваща долната и предната част; гадене и повръщане ще има поне при 50% от пациентите. Пациентите с пикочни камъни могат да се оплакват от болка, инфекция или хематурия. Пациентите с малки, необструктивни камъни могат да бъдат безсимптомни или да имат умерени и лесно контролируеми симптоми.
Местоположението и характеристиките на болката в бъбречната колика включват следното:
- камъни, които блокират уретеропелвичната връзка: умерена до силна болка, дълбоко в хълбока, без облъчване в слабините, иритативни симптоми на изпразване на пикочния мехур (честота на уриниране, дизурия), надпубисна болка, честота/спешност на уриниране, дизурия, симптоми на дебелото черво
- камъни в уретера: силна болка при колики, внезапна бедрена и долна ипсилатерална част на корема, облъчване на тестисите или вулвата, интензивен сърбеж със или без повръщане
- камъни в горната част на уретера: облъчва в хълбочната или лумбалната област
- медиуретерални камъни: облъчва отпред или каудално
- дистални уретерални камъни: излъчват ингвинално или тестикуларно при мъжете или в големите срамни устни при жените
- камъни в пикочния мехур: често асимптоматични, рядко могат да причинят задържане на урина.
Фази на остра бъбречна колика
Първата фаза е остър или начален. Атаката започва рано сутрин или през нощта, събуждайки пациента от сън. Когато денят започне, той започва да започва бавно и коварно. Болката е стабилна, с нарастваща и продължителна тежест, понякога прекъсната от периодични пароксизми или мъчителна болка. Максималната интензивност достига 30 минути след дублиране или може да отнеме до шест часа. Класическият пациент достига максимална болка 1-2 часа след началото.
Втората фаза е константата. След като болката достигне максималната си интензивност, тя има тенденция да остане постоянна, докато не се лекува или спонтанно намалява. Фазата продължава 1-4 часа, но може да продължи до 12 часа. Повечето пациенти идват в спешния кабинет на този етап.
Третата фаза е подобрение. В тази последна фаза болката бързо намалява и пациентът усеща облекчение. Може да се инсталира спонтанно по всяко време след първоначалното начало. Пациентите могат да заспят, особено ако са получили болкоуспокояващи. При събуждане пациентът забелязва, че болката е изчезнала. Тази последна фаза на атаката продължава 1,5-3 часа.
Физическо изследване
Диагнозата бъбречна колика често се поставя само въз основа на клинични симптоми, въпреки че се провеждат и потвърждаващи тестове.
Прегледът на пациенти с бъбречна колика включва следните елементи:
- драматична чувствителност към болка в костовертебралния ъгъл, болка, която може да се движи в горния/долния коремен квадрант с миграцията на уретерния камък
- като цяло коремната оценка е незабележима, чуват се хипоактивни чревни шумове, липса на перитонеални признаци, евентуално болезнени тестиси, но с нормален външен вид
- неспокоен пациент, който винаги сменя позицията си
- тахикардия, изпотяване, хипертония, тревожност, макроскопска хематурия.
усложнения
Заболеваемостта от пикочни камъни се дължи главно на запушване, когато е свързано с болка, въпреки че необструктивните камъни могат да причинят значителен дискомфорт.
Тежките усложнения на бъбречните камъни и имплицитно на бъбречната колика включват:
- образуване на абсцес, тежка бъбречна инфекция с намалена бъбречна функция
- образуване на фистула в урината, стеноза на уретера
- перфорация на уретера, екстравазация, уросепсис
- бъбречни дисфункционални поради продължителна обструкция.
Диагностична
От гледна точка на спешните случаи е достатъчно да се диагностицират камъни в бъбреците и да се изключи апендицит или аневризма на коремната аорта. Урологът, който трябва да вземе решение за възможна операция, се нуждае от допълнителна информация: размер, ориентация, радиопрозрачност, състав и местоположение на камъка заедно с бъбречната функция, наличието на инфекция и други клинични признаци.
Европейската асоциация по урология препоръчва следните лабораторни изследвания на всички пациенти с остра бъбречна колика:
- тест за утайка в урината или пръчка: за доказване на наличие на червени кръвни клетки, с тест за бактериурия (положителни нитрити) и посявка на урина в случай на положителна реакция
- серумни нива на креатинин за измерване на бъбречната функция.
Други лабораторни изследвания което може да е полезно, включва следното:
- хемолевкограма при фебрилни пациенти
- оценка на серумните електролити при пациенти с повръщане (натрий, калий, калций, фосфор)
- нивото на рН на серума и урината може да донесе данни за бъбречната функция на пациента и вида на камъка (калциев оксалат, пикочна киселина, цистин)
- микроскопски анализ на урината
- обобщение на урината на 24 часа.
Лечение
Първоначалното лечение на спешна бъбречна колика започва с получаване на венозен достъп, който позволява прилагането на течности, антиеметици и аналгетици. Много от тези пациенти са дехидратирани поради повръщане. След диагностицирането на бъбречна колика ще се определи наличието и отсъствието на инфекция. Запушването при липса на инфекция първоначално ще се лекува с аналгетици. Инфекцията при липса на обструкция може да бъде лекувана с антибиотици.
Ако няма препятствие или инфекция, може да се предприемат болкоуспокояващи или други мерки за улесняване на отстраняването на камъка, като се изчаква той да бъде отстранен, ако диаметърът му е по-малък от 5 mm. Ако има обструкция и инфекция, е необходима декомпресия на урината.
Облекчаване на болката
Болката може да бъде най-бързо контролирана от НСПВС и парентерални наркотици. Ако приемът през устата се толерира, опитайте комбинация от орални наркотици (кодеин, оксикодон, комбинирани с ацетаминофен), НСПВС и антиеметици. Неблагоприятните ефекти на наркотиците включват респираторна депресия, седация, запек, пристрастяване, гадене и повръщане. Изборът на конкретно лекарство е произволен. Най-използваните са меперидин и буторфанол. В по-тежки случаи кеторолак е полезен с наркотици.
Антиеметична терапия
Тъй като гаденето и повръщането често съпътстват бъбречните колики, антиеметиците играят роля в терапията. Някои имат полезен седативен ефект. Метоклопрамид е единственото антиеметично средство, изследвано за бъбречна колика. Други често използвани лекарства включват прометазин, прохлорперазин и хидроксизин. Понякога те имат и анксиолитични ефекти.
Антидиуретична терапия
Някои проучвания показват, че десмопресинът, мощен антидиуретик, може драстично да намали болката при много пациенти. Действа бързо, без видими странични ефекти, намалява нуждата от болкоуспокояващи и може да бъде единствената терапия, която е необходима веднага при някои пациенти.
антибиотици
Използването на антибиотици при пациенти с камъни в бъбреците остава противоречиво. Прекомерната употреба на високоефективни агенти оставя след себе си силно резистентни бактерии и неуспехът на терапията за инфекция на пикочните пътища, усложнена от запушване, може да доведе до опасна уросепсис и пионефроза.
Интравенозна хидратация
Това е противоречива терапия. Някои лекари вярват, че течностите ускоряват елиминирането на зъбния камък, други обръщат внимание на обострянето на болката поради повишеното хидростатично налягане. Хидратация може да започне при пациенти с клинични признаци на дехидратация или при пациенти с граничен креатинин, които се нуждаят от интравенозна пиелография.
прогноза
Около 85% от камъните се отстраняват спонтанно. 20% от пациентите се нуждаят от хоспитализация поради неконтролирана болка, невъзможност за задържане на чревни течности, инфекция на пикочните пътища или невъзможност за елиминиране на зъбен камък.
Най-болезненият и опасен аспект на литиазата е комбинацията от запушване на урината и инфекция. Може да се появи пиелонефрит, пионефрит и уросепсис. В тези случаи се налага ранно разпознаване и незабавна дренажна операция.
Повторяемостта на пикочните камъни е 50% на 5 години и 70% на 10 години. Препоръчва се метаболитна оценка и лечение за пациенти с риск от рецидив. Медицинската терапия обикновено е ефективна при забавяне или дори спиране на тенденцията за образуване на камъни. Най-важният аспект на лечението е поддържането на висок прием на вода с увеличен обем на вторичната урина.