Бариатрична и психотропна хирургия, където стоим Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Въпреки че наскоро международни и швейцарски проучвания измерват благоприятното въздействие на бариатричната хирургия върху загубата на тегло на възраст над десет години, важно е да се подчертае, че те включват внимателно наблюдение, за да се коригират всички недостатъци. 1 С преобладаване между 20 и 50% от поне едно психиатрично разстройство по време на предоперативната оценка е необходимо и психиатрично проследяване, напомнящо значението на дългосрочното мултидисциплинарно управление. 2
Бариатричната процедура и отслабването след тази операция могат да повлияят на различни фармакокинетични параметри като абсорбцията или разпределението на активното вещество в организма. 3 Клинично тези вариации могат да доведат до неуспех на лечението или до развитие на дозозависими странични ефекти. Докато адаптирането на обичайните лечения, по-специално на антидиабетните, антихипертензивните и понижаващите липидите лекарства, обикновено се извършва според промените в клиничните и лабораторни параметри, психотропните лечения са по-трудни за управление. Плазмената дозировка на лекарството (Therapeut Drug Monitoring, TDM) е интересен инструмент в този контекст, който позволява, например, да се подчертае проблем с абсорбцията. TDM е на разположение за по-голямата част от психотропните лекарства и обичайните стойности се публикуват с консенсуса на Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP). 4 Обърнете внимание, че швейцарската изследователска група за изследване на морбидното затлъстяване (SMOB) препоръчва MDD на няколко хронични лечения като антипсихотици, антидепресанти или антиепилептици като дългосрочно проследяване. 5
Целта на този преглед е да направи преглед на възможните механизми, влияещи върху фармакокинетиката на лекарството, и да подчертае публикуваните клинични данни относно психотропните медикаменти в контекста на бариатричната хирургия. Ще бъде изготвено и предложение за клинично ръководство.
Анатомични промени
Фармакокинетиката на перорално лекарство може да бъде обобщена чрез следните четири стъпки: 1) абсорбция на активното вещество в кръвния поток; 2) разпространение на лекарството в тъканите и други течности; 3) метаболизъм; 4) елиминирането му. Лапароскопската гастректомия на ръкавите (LSG) и стомашният Y байпас според Roux (RYBG) са най-честите бариатрични операции в Швейцария. Първата процедура включва около 70% до 80% намаляване на размера на стомаха и основно има ограничителен компонент. RYBG, освен намаляване на стомашния обем, има и компонент на малабсорбция, тъй като се постига късо съединение на дванадесетопръстника и първата част на тънките черва. Ефектът от тези две интервенции върху абсорбцията на лекарството е описан в Фигура 1.
Влияние на бариатричната хирургия върху процеса на усвояване на лекарството
(Адаптиран от справка 31).
Намаляване на стомашния обем
Намаляването на стомашния обем ще бъде придружено от намаляване на секрецията, повишаване на рН, както и промяна в стомашната подвижност. Хипотезата за нарушено разтваряне на таблетка с нормално освобождаване е демонстрирана in vitro чрез симулиране на стомашната среда на RYBG. 6 Почти половината от изследваните психотропни лекарства (10 от 22) са претърпели нарушена дезинтеграция в сравнение с контролната група. Имайте предвид, че разтварянето на литиеви карбонатни таблетки се е увеличило повече от два пъти. Модификацията на стомашното pH може да повлияе на процеса на разтваряне на таблетката, както и на разтварянето на някои активни съставки в зависимост от техните физикохимични свойства (слаба киселина, слаба основа). Накрая се наблюдава и ускоряване на стомашния транзит, което може да ограничи пълното разтваряне и оптималното смесване в стомашните сокове, но също така да повлияе на пика на абсорбция, както е описано в фигура 2.
Фармакокинетичен профил на еднократна доза от 60 mg дулоксетин
(Адаптирано от реф. 16).
Късо съединение на част от червата
При специфичното за RYBG отклонение стомашното съдържимо не преминава в дванадесетопръстника, а директно се присъединява към дисталната йеюнума. Това намалява времето за контакт между лекарството и хепатобилиарните секрети, които действат като повърхностноактивни вещества. При наличие на много липофилни молекули се очаква намалено разтваряне. Преминаването на активната съставка в порталната циркулация става чрез пасивна и/или активна дифузия (участие на транспортери) главно в тънките черва. Неговото съкращаване ще намали времето на експозиция и повърхността на абсорбиращите лигавици, като по този начин променя преминаването на активната съставка в порталната циркулация. Нарушена е и ентерохепаталната циркулация, която увеличава абсорбцията на няколко липофилни съединения. И накрая, тънките черва експресират цитохроми P450, участващи в метаболизма на няколко молекули и неговото съкращаване теоретично може да допринесе за увеличаване на бионаличността на определени молекули. 7