Атеросклероза Децата с наднормено тегло показват промени в кръвоносните съдове
Ербс, Сандра
Тъй като честотата на сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания е „изведена напред“, в ранна детска възраст трябва да бъдат създадени ефективни стратегии за първична и вторична профилактика.
Затлъстяването и наднорменото тегло представляват огромно социално-икономическо предизвикателство за здравната система.Според настоящите оценки около един милиард души по света са с наднормено тегло и 300 милиона са с наднормено тегло - голяма част от тях в млада възраст.
Само през 2010 г. само в Европейския съюз 26 милиона деца и младежи са с наднормено тегло. Нарастващото разпространение на затлъстяването в млада възраст означава, че 97-ия процентил трябва да бъде коригиран нагоре няколко пъти, за да се адаптира към разпределението на теглото на децата и юношите (1).
Разпространението на затлъстяването в млада възраст също води до увеличаване на честотата на сърдечно-съдови усложнения, особено след като е свързано с класическите рискови фактори за развитие на артериосклероза. Големи епидемиологични проучвания показват, че до 50% от децата със затлъстяване имат метаболитен синдром (2, 3). Около една трета развиват инсулинова резистентност или дислипидемия (2).
Изследване с напречно сечение с над 2000 деца също показва, че кръвното налягане се повишава значително с увеличаване на индекса на телесна маса - особено над 90-ия процентил (4). Следователно може да се очаква, че с ранна честота на затлъстяване, метаболитните нарушения по-специално ще се проявят в млада възраст и по този начин честотата на сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания ще бъде „изнесена напред“ (5).
„Мазни ивици“ се появяват вече през второто десетилетие от живота
Фактът, че артериосклерозата се проявява предимно в зряла възраст, например под формата на коронарна болест на сърцето, крие факта, че патогенетичният процес започва много по-рано (6). Свързаните със затлъстяването метаболитни промени водят до развитие на артериосклеротични съдови промени (мастни ивици) дори в детска възраст. От проучванията за аутопсия е известно, че мастните ивици се появяват още през второто десетилетие от живота, степента на което се увеличава с броя на рисковите фактори и степента на затлъстяване (7, 8). С помощта на функционални и морфологични сурогатни параметри тези първи субклинични съдови промени или предварителни етапи на артериосклероза могат да бъдат идентифицирани неинвазивно.
Първите структурни аномалии се проявяват при увеличаване на дебелината на интимата (IMT) на общата каротидна артерия (9). Това корелира със степента на хистологичните промени и се разглежда като предиктор за бъдещи сърдечно-съдови събития (10). В допълнение към тези първи структурни промени, генерализираната ендотелна дисфункция, която вече се проявява в детството, се фокусира като функционален параметър (11).
Намалена бионаличност на ендотелно синтезирания NO
Многобройни проучвания показват, че всички заболявания, водещи до метаболитен синдром, са свързани с генерализирана ендотелна дисфункция. Такова разстройство се разглежда като задължително условие в патогенезата на артериосклерозата и често го предхожда от години (12). От друга страна, той е идентифициран като независим предиктор за появата на сърдечно-съдови събития и по този начин също така определя сърдечно-съдовата смъртност в зряла възраст с (13–15).
Независимо от основното заболяване, причината за ендотелната дисфункция винаги е намалената бионаличност на ендотелно синтезиран азотен оксид (NO) върху гладките съдови мускули, което измества физиологичния баланс между вазодилатация и свиване. В допълнение към преждевременното разграждане на NO, предизвикано например от възпалително активиране или повишен оксидативен стрес, намалено производство на NO, например поради намаляване на активността на ендотелната NO синтаза, генетични промени в ензима или липса на субстрат, са причина за Споменете ендотелната дисфункция.
Отговор на физични и химични стимули
За да се определи периферната ендотелна функция, измерването на медиирана от потока вазодилатация (ФМД) е установено през 90-те години и е валидирано през годините. Артериалните съдове реагират на физически или химически дразнители с усилено медиирано усилване на притока на кръв, което води главно до вазодилатация чрез ендотелното освобождаване на NO (16). На практика увеличаването на потока се предизвиква с маншет за кръвно налягане чрез три до пет минути супрасистолна оклузия на горната част на ръката и промяната в диаметъра на радиалната или брахиалната артерия се определя с помощта на ултразвук с висока резолюция.
По-нови методи за определяне на употребата на ящур, например цифрова тонометрия и могат да се използват и без знания за ултразвук (19).
Промени в дебелината на интимната среда и ендотелната функция могат да бъдат открити при деца със заболявания, които предразполагат към развитието на артериосклероза - като фамилна хиперхолестеролемия (20). Първоначалните клинични проучвания показват, че увеличаването на телесната мастна маса в детска възраст поради преки или косвени механизми, дори без съпътстващи заболявания, води до ендотелна дисфункция в началото (9). Съществува и пряка връзка между увеличаването на дебелината на интимата и степента на затлъстяване (21).
Данните също така показват, че нарушената ящур при затлъстели деца може да приеме съпоставими пропорции като при възрастни с хронична сърдечна недостатъчност (17, 18). Патомеханистично мастната тъкан играе основна роля като активен ендокринен и секреторен орган, който секретира редица проинфламаторни адипоцитокини. На клетъчно ниво те допринасят за развитието и прогресирането на артериосклерозата (22-27).
Както IMT, така и ящурът са лесни за определяне параметри за изследване на ранните, свързани със затлъстяването, съдови увреждания при деца.В ежедневната клинична практика обаче измерването на IMT трябва да се предпочита, тъй като определянето на ендотелната функция показва известна чувствителност. За валидно измерване на ящур е необходима обширна подготовка (субект на теста, поне 30-минутна фаза на почивка), която може да бъде надеждно приложена само в контекста на клинични изследователски проекти.
Структурни и функционални промени в миокарда
Алармиращо съдовите промени, показани при затлъстяване, вече допринасят за структурни и функционални промени в самия миокард в детска възраст, независимо от появата на явна артериосклероза или коронарна болест на сърцето. Наскоро публикувано проучване (28) демонстрира следните промени при деца със затлъстяване в сравнение с деца с нормално тегло:
- Ехокардиографията показва увеличение на двете вентрикули и лявото предсърдие,
- увеличаване на мускулната маса на лявата камера, също
- патологични промени в систолната и диастоличната функция.
Откритите структурни и функционални промени в миокарда също могат да бъдат намерени качествено при пациенти с хипертония, захарен диабет или коронарна болест на сърцето.
Следователно затлъстяването е не само рисков фактор за по-късни сърдечно-съдови заболявания, но вече е свързано със систолна и диастолна дисфункция на лявата камера в детска възраст, което трябва да оправдае ранна основна кардиологична диагноза.
Обобщение и последици
Прив.-Доз. Д-р мед. Сандра Ербс
Клиника по вътрешни болести/кардиология
Сърдечен център Лайпциг, Университетска клиника
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.