Астма и ХОББ - какво трябва да се подобри • общопрактикуващ лекар онлайн
Все още има непостигнати цели при управление на астма и ХОББ. В случай на астматици, контролът на болестта на практика ще трябва да бъде допълнително подобрен и терапията да бъде адаптирана по-точно с помощта на биомаркери. При ХОББ има все повече доказателства в полза на ранната и дългосрочна бронходилатация за забавяне на прогресията и предотвратяване на обостряния.
Бронхиалната астма продължава да нараства както в индустриализираните, така и в развиващите се страни, но по различни причини. В развитите страни увеличението се дължи главно на „западния“ начин на живот с по-висока експозиция на вътрешни алергени; в развиващите се страни замърсяването на въздуха и тютюнопушенето са основните причини. При възрастните честотата на астмата изглежда е достигнала плато в Европа и все още се увеличава при децата. Разходите за болести се причиняват главно косвено от загуба на производителност; в случай на преки разходи, 20% от пациентите с тежка астма представляват 80% от общите разходи.
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е предотвратимо и лечимо заболяване с нарушен дихателен поток, който не е напълно обратим, както и извънбелодробни ефекти, които в определени случаи увеличават тежестта. Курсът се разглежда като постоянно нарастващо влошаване на белодробната функция (намаляване на FEV₁).
По-новите данни обаче показват, че прогресията на заболяването е много хетерогенна и зависи от фенотипа. По-голямата част от засегнатите не показват статистически значимо намаление на FEV₁ или телесно тегло, функционална диспнея или физическа активност. При ХОББ острите обостряния засягат спада в белодробната функция и качеството на живот както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Следователно контролът върху заболяванията е от голямо значение днес.
В случай на астма, инхалационните кортикостероиди (ICS) самостоятелно или в комбинация с дългодействащи бета агонисти (LABA) остават крайъгълният камък на терапията. В случая на ХОББ, фармакотерапията се основава на нови класове активни съставки и нови представители на установени класове активни съставки, но също и на нефармакологични мерки от белодробна рехабилитация до механична вентилация и хирургични интервенции.
Управление на астма в стабилни фази и по време на обостряне
Последните наблюдателни проучвания показват, че повече от половината астматици имат добър контрол над своето заболяване. Това е голяма крачка напред от по-старите статистически данни, но това се дължи по-малко на разработването на нови лекарства, отколкото на по-доброто прилагане на стратегиите за обучение и лечение. Всъщност през последното десетилетие са добавени само левкотриеновите антагонисти (LTRA) с техните ефекти, допълващи инхалационните кортикостероиди (ICS) и моноклоналните анти-IgE антитела омализумаб (Xolair®) за пациенти с тежка персистираща алергична астма. Възможностите за лечение са обобщени в Таблица 1.
ICS остават по-добри от всички други класове лекарства. Наскоро беше добавен новият кортикоиден циклезонид (Alvesco®), който се активира локално в епитела на долните дихателни пътища, с много ниска системна бионаличност и съответно пренебрежимо малък риск от локални и системни странични ефекти дори при продължителна употреба. В допълнение, подобрените системи за устройства за инхалация с измерена доза също представляват стъпка напред, тъй като активните съставки имат по-голям шанс да проникнат в по-малките дихателни пътища, което е особено важно при пациенти с тежка астма. И накрая, стратегията SMART (терапия за поддръжка и облекчаване с един инхалатор) също е терапевтично продължение, тъй като едновременното снабдяване с бронходилататор с бързо начало на действие (напр. Формотерол) заедно с ICS (напр. Symbicort®, Viani® ) води до локално по-високи дози кортикостероиди в случай на повишени симптоми на астма, което спестява орални кортикостероиди и хоспитализации.
Обострянията на астмата обикновено се лекуват с кратка системна доза стероиди и увеличаване на дозата на бронходилататора.
Управление на ХОББ в стабилна фаза
Насоките на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) предполагат подход, насочен към пациента, стъпка по стъпка (Таблица 1). Различни класове лекарства са одобрени за терапия на ХОББ, включително инхалаторни антихолинергици (дългодействащи антимускарини [LAMA], дългодействащи бета агонисти [LABA], инхалаторни ICS-LABA комбинации, теофилин и краткодействащи бронходилататори) самостоятелно или в комбинация с ипратропиум (напр. Berodual) ® N) принадлежат към лечението на остри пристъпи.
Новите активни съставки включват "Ultra-LABA", бета агонисти с много дълга (> 24 часа) продължителност на действие. Първият представител е индакатерол (напр. Onbrez® Breezhaler®), който има бързо начало на действие, сравним със салбутамола и причинява бронходилатация до 24 часа. В сравнителни проучвания ефектът върху обструкцията на дихателните пътища е по-добър от този на салбутамол или формотерол и поне толкова добър, колкото този на тиотропиум (Spiriva®). Това благоприятно влияние върху FEV₁ се отразява и клинично в по-малко диспнея, по-добра устойчивост и повишено здравословно качество на живот, както и по-редки обостряния. Ако дългосрочните проучвания потвърдят неговата ефективност, индакатеролът може да се превърне в избрания бронходилататор при дългосрочна терапия на ХОББ.
Инхибиторите на фосфодиестеразата (PDE) 4 също са изследвани в клинични проучвания. Рофлумиласт (Daxas®) е ново одобрен в Германия. Те намаляват възпалението на дихателните пътища и бронхоконстрикцията при пациенти с ХОББ. В мета-анализ тези лекарства показват предимство пред плацебо при подобряване на белодробната функция и предотвратяване на остри обостряния, но имат малък ефект върху качеството на живот и симптомите. Стомашно-чревни странични ефекти и загуба на тегло са били чести. Оптималното място за този нов клас активни съставки все още не е установено, по-специално е важно да се изясни в дългосрочни проучвания дали PDE4 инхибиторите са в състояние да спрат прогресивното намаляване на FEV₁ и да повлияят положително на хоспитализациите или смъртността.
В допълнение към медикаментозното лечение, различни нефармакологични терапевтични подходи също са придобили популярност. Те включват белодробна рехабилитация, неинвазивна вентилация с положително налягане (NPPV) и дългосрочна кислородна терапия, както и хирургични интервенции като намаляване на обема на белия дроб (Таблица 1).
Профилактика и терапия на остри обостряния при ХОББ
В проучване при избрани пациенти с ХОББ ежедневният азитромицин в допълнение към нормалната терапия за една година намалява честотата на остри обостряния и подобрява качеството на живот, но е свързан със слухово увреждане при няколко пациенти.
Препоръчва се поетапен подход както за домашно, така и за болнично лечение на остри обостряния. Систематичните прегледи и мета-анализи препоръчват използването на антибиотици в тази ситуация. Препоръчва се и неинвазивна вентилация. Системните кортикостероиди намаляват степента на успех при остри обостряния, които изискват механична вентилация. Остава да видим колко дълго трябва да продължи такава системна стероидна терапия.
Отворени въпроси в управлението на астма и ХОББ
Въпреки безспорното положително развитие в управлението на заболяванията, все още има много трудности както с астма, така и с ХОББ (Таблица 2).
Много астматици все още твърдят, че изпитват увреждания в ежедневието поради заболяването си. Това може да бъде свързано отчасти с неадекватно наблюдение на активността на заболяването както от лекуващите лекари, така и от самите пациенти. Основната пречка обаче е липсата на „лечебно” лечение, което трайно променя естествения ход. Въпреки това, различни проучвания позволяват да се заключи, че честотата на тежките екзацербации на астма корелира с намаляването на FEV₁ и че интервенциите, които предотвратяват обострянията, оказват определено влияние върху увреждането на белодробната функция.
Една от проблемите е при пациенти с тежка астма. Сред тях могат да се характеризират различни подгрупи, които изискват различни терапии. По-специално трябва да се лекуват пациенти със съпътстващи заболявания, които затрудняват контрола на астмата. Те включват например хроничен риносинузит, гастроезофагеален рефлукс, затлъстяване или психосоциални проблеми.
При пациенти с висока възпалителна активност, която не може да бъде потисната чрез комбинации от инхалаторни кортикостероиди, LABA, теофилин и тиотропий, са необходими перорални кортикостероидни шокове и такива астматици са възможни и за омализумаб, ако алергичният фон е добре документиран. За такива „стероидно-зависими“ астматици, калибрирането на ICS лечението с използване на биомаркери за възпаление (NO дихателен тест, храчки еозинофилия) може да намали броя на тежките обостряния.
Терапевтичният отговор към различните класове антиастматични лекарства е доста разнороден. Ако за основа се вземе средната степен на отговора, ICS или ICS плюс LABA са по-ефективни от другите монотерапии с LTRA или LABA или комбинации като ICS плюс LTRA. По-скорошно проучване обаче показва, че за трите терапевтични варианта ICS плюс LABA, ICS плюс LTRA и двойна доза ICS, пациентите с по-добър отговор са били по същия начин чести и във всичките три групи. Поради това е важно да се установи коя терапия е най-подходяща за всеки отделен случай и да се разработят подходящи предиктори.
Трудности съществуват и при ХОББ (Таблица 2). Дори регистрирането на функционалното увреждане и неговите ефекти върху ежедневието на пациента не винаги е лесно. Тук стрес тестовете (включително простият 6-минутен тест за разходка) или измерването на ежедневната активност въз основа на наблюдение на консумацията на енергия могат да помогнат. Изчерпателната оценка не само чрез спирометрия, но и степента на белодробната хиперинфлация, тежестта на симптомите и степента на остри обостряния могат да помогнат за правилното използване на наличните днес лекарства и нефармакологични стратегии.
Понастоящем няма ясни доказателства, че прогресивното намаляване на белодробната функция може да бъде значително повлияно в дългосрочен план. Доказано е обаче, че редовното лечение с бронходилататори и ICS води до трайно подобряване на диаметъра на дихателните пътища, особено при пациенти с умерена ХОББ. Намаляването на смъртността от комбинацията на салметерол плюс флутиказон (Viani®) се доближава до статистическата значимост и данните за смъртността в проучването UPLIFT показват намаляване на смъртността от всички причини при пациенти, лекувани с тиотропиум с ХОББ след четири години.
Фенотипирането въз основа на критерии като честотата и тежестта на остри обостряния на ХОББ, остър отговор на бета агонисти и модели на възпаление на дихателните пътища може да посочи пътя към по-добре индивидуално пригодени терапии в бъдеще.
Бъдещи разработки
При астма ICS са ефективни върху елементите на възпалителната каскада по много начини, но им липсва ефект върху определени специфични механизми на алергично възпаление като активиране на мастоцитите, възпаление на неутрофилите, оксидативен стрес и ремоделиране на дихателните пътища. Освен омализумаб, с неговите добре документирани ефекти при избрани пациенти с астма, други целеви биологични терапии все още са в различни етапи на изследване. Днес основният фокус е върху два цитокина, интерлевкин (IL) -5 и IL-13. Друга терапевтична цел е да повлияе на сигналния път IL-4/IL-13/STAT6.
Използването на термопластика при избрани пациенти с хипертрофични и хиперпластични гладки мускули на дихателните пътища, чието намаляване чрез контролирано прилагане на бронхоскопска топлина може да намали прекомерната бронхоконстрикция, сега е по-утвърдено.
В момента се тестват нови лекарства за ХОББ. Това включва комбинации от Ultra-LABA и LAMA. Въпреки напредъка в патофизиологичното разбиране на заболяването, не са открити терапевтични цели, насочени срещу специфични патогенетични механизми. Инхибиторите на различни цитокини или хемокини се оказаха неефективни или твърде богати на странични ефекти.
Предвид скромния напредък във фармакологичната терапия на ХОББ, са разработени стратегии за по-добро управление на ХОББ. Това включва ранна диагностика, която може да даде възможност терапията да започне по-рано и по този начин по-голям шанс за промяна на естествения курс. Навременната спирометрия играе централна роля тук.
Одобрено и редактирано препечатка от Ars medici 11/2012