Аспекти на теорията и практиката в палиативните грижи - Безплатно изтегляне в PDF
Кратко описание
Изтеглете Аспекти на теорията и практиката в палиативните грижи.
Описание
ТЕОРЕТИЧНИ И ПРАКТИЧНИ АСПЕКТИ В ПАЛИАТИВНАТА ГРИЖА
Хипократовата клетва - съвременната формулировка Съвременната формулировка на Хипократовата клетва, приета от Световната медицинска асоциация в Женевската декларация от 1975 г .: „Веднъж приета в медицинската професия, аз тържествено се ангажирам да посветя живота си в служба на човечеството; Ще запазя уважението и благодарността, които моите учители им дължат; Ще упражнявам професията със съвест и достойнство; Здравето на пациентите ще бъде свещено задължение за мен; Ще пазя тайните, поверени ми от пациенти, дори след смъртта им; Ще поддържам с всички средства честта и благородната традиция на медицинската професия; Моите колеги ще бъдат мои братя; Няма да позволя да се поставят съображения за националност, раса, религия, партия или социален статус между моето задължение и пациента; Ще запазя пълно уважение към човешкия живот от самото му начало дори под заплаха и няма да използвам медицинските си познания в противоречие със законите на човечеството. Полагам тази клетва тържествено, свободно, в чест! ”
Забележка: Информацията и мненията, представени в тази статия, са на авторите; те са имали най-добрите намерения при направата на този материал и са се опитвали да гарантират, че препоръките за грижи и лекарства за пациента са верни. Авторите и издателят обаче не могат да бъдат държани отговорни за пропуски или грешки. Отговорност на читателите е да се консултират с листовката, преди да използват какъвто и да е лекарствен продукт - кратка характеристика на продукта, предоставена от производителя.
GABRIELA RAHNEA NIÞÃ (координатор) ANDA-NATALIA CIUHU ROXANA ANDREEA RAHNEA NIÞÃ DRAGOª EUGEN FRÂNCU
ТЕОРЕТИЧНИ И ПРАКТИЧНИ АСПЕКТИ В ПАЛИАТИВНАТА ГРИЖА Издание I
ИЗДАТЕЛСТВО НА УНИВЕРСИТЕТ Букурещ, 2013 г. 3
Колекция МЕДИЦИНА Научен референт: проф. Унив. Д-р док. Дойна Оническу
Редактор: Георге Йован Технически редактор: инж. Кристиан Станчуу Обложка I: Рене Магрит, „Голямото семейство“
Издателство, признато от Националния съвет за научни изследвания (C.N.C.S.)
CIP описание на Националната библиотека на Румъния Теоретични и практически аспекти в палиативните грижи/д-р Gabriela Rahnea Niţă (координатор), Anda-Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea Niţă, Dragoº Eugen Frâncu. - Bucureºti: Editura Universitarã, 2013 ISBN 978-606-591-745-3 I. Rahnea-Niţã, Gabriela (координатор) II. Ciuhu, Anda-Natalia III. Rahnea-Niţa, Roxana Andreea IV. Frâncu, Dragoº Eugen 616-083 DOI: (цифров идентификатор на обект): 10.5682/9786065917453
Разпространение: тел.: 021-315.32.47 /319.67.27/0744 РЕДАКТОР/07217 КНИГА [имейл защитен] O.P. 15, C.P. 35, Букурещ www.editurauniversitara.ro
ВЪВЕДЕНИЕ . Роксана Андрееа Рахнеа Ница
ПРИНЦИПИ И ФИЛОСОФИЯ НА ПАЛИАТИВНАТА ГРИЖА. Габриела Рахнеа Ница
III. БОЛКА. Анда-Наталия Чиуху
IV. СИМПТОМИ, РАЗЛИЧНИ ОТ БОЛКА. Габриела Рахнеа Ница
V. АВАРИЙНИ СРЕДСТВА В ПАЛИАТИВНАТА ГРИЖА. Габриела Рахнеа Ница
VI. РОЛЯТА НА КИНЕТОТЕРАПИЯТА В ПАЛИАТИВНАТА ГРИЖА. 103 Roxana Andreea Rahnea Niţa VII. КОМУНИКАЦИЯ С ПАЦИЕНТА. 107 Roxana Andreea Rahnea Niţă, Gabriela Rahnea Niţă VIII. КОМУНИКАЦИЯ СЪС СЕМЕЙСТВОТО/КАРИЕРИТЕ/ТЕЗИ, КОИТО ИМА ПОМОЩ ЗА ПАЦИЕНТА. 112 Anda-Natalia Ciuhu IX. ЕКИП ЗА ПАЛИАТИВНА ГРИЖА. 123 Anda-Natalia Ciuhu X. ДУХОВНА ГРИЖА. 132 Dragoº Eugen Frâncu 5
II. ПРИНЦИПИ И ФИЛОСОФИЯ НА ПАЛИАТИВНАТА ГРИЖА Gabriela Rahnea Niţă
- Случайна неволна болка - причинена от неволен акт; - Процедурна болка - причинена от терапевтична процедура. Важно! Болка "в края на дозата", доскоро считана за подтип на пробивна болка, но е следствие от неадекватно лечение на "фонова" болка. (8,11,12)
Класификация на болката Типология Еволюция на тумора: компресия, исхемия, възпаление В напредналите стадии на заболяването, чрез бърза загуба на тегло, хиперкатаболни процеси, обездвижване; (GYACP) Антинеопластична терапия: химиотерапия, хормонална терапия, лъчетерапия, хирургия Диагностични или лечебни процедури: венепункция, биопсия на гръбначния мозък, лумбална пункция Свързана патология (захарен диабет, ангина пекторис, язви под налягане) Ноцицептивна: соматична и висцерална неевропейска ) Идиопатична или психогенна остра соматизация Хроничен пробив Постоянен, периодичен, смесен Ранен стадий vs. напреднала болест, лечима болест vs. терминално заболяване;
Продължителност Състояние на заболяване/състояние на изпълнение Отговор на високо, умерено или неотзивчиво лечение Интензивност на лечението Дискомфорт, средно, умерено, тежко Таблица 1: Класификация на болката по характеристики: (4) 17
Фигура 1: Скала за оценка на болката Повторна оценка на болката: В началото на лечението пациентът се преразглежда в пика на действие или в края на прилагания аналгетичен ефект, като се намесва, ако е необходимо. Ако болката се контролира, пациентът се преоценява на всеки 24 часа, първоначално, след това седмично или на всеки 19 часа.
Остри болезнени синдроми: Най-често поради терапевтични или диагностични процедури. Остра болка поради диагностични процедури: Главоболие поради лумбална пункция: може да започне няколко часа или дни след операцията, под формата на дискомфорт в тилната част, с облъчване във фронталната област или в рамото, свързано с гадене 21
Синдром на югуларен форамен
Синдром на тилната кондила
Синдром на сфеноиден синус
Болката излъчва към ипсилатералното ухо или мастоидната област, шията, ипсилатералното рамо или е под формата на невроза на глософарингеалния нерв, със или без синкоп. Признаци: ипсилатерален синдром на Horner, парестезии на небцето, гласови струни, стерноклеидомастоиден нерв или трапец, дисфония, дисфагия. Може да се появи ипсилатерална пареза на езика. Едностранната тилна болка, утежнена от флексията на шията, може да бъде силна; Признаци: ограничена мобилизация на шията, напрежение при палпация на окципито-нухалната връзка, парализа на ипсилатералния хипоглосален нерв. Главоболие при върха, влошено от огъване на врата. Признаци: дисфункции на черепно-мозъчните нерви VI-XII, едно- или двустранни. Бифронтална или ретроорбитална болка, с облъчване в слепоочната област. Признаци: назална конгестия или диплопия, пареза на черепния нерв VI, уни или двустранна. Болката може да бъде продължителна, пароксизмална или лакинирана, може да бъде причинена от тумори в задната ямка или лептоменингеални метастази. Това може да е ранен признак на неврином на акустичния нерв; ! Може да скрие свързана неоплазма.
Таблица 3. Хронични болезнени синдроми чрез засягане на основата на черепа Хронични болезнени синдроми на периферната нервна система: (17,19) Често се дължат на туморна инвазия или лечение (операция или лъчетерапия). 28
слаби или странични ефекти са непоносими. (3). Обсъдени са две допълнителни стъпки, етап IV, отнасящ се до международно лечение (нервен блок, интратекална аналгезия) и етап V, който може да включва деструктивни, необратими процедури (кордотомия, таламотомия). Всяка стъпка може да включва и адювантни физически и психологически процедури в терапията на болката. (24) (фигура 2).
Преценено дали всички други лечения са се провалили при пациенти с продължителност на живота по-малка от 3 месеца
Модифицирана скала за аналгезия на СЗО След Hrachya Nesesvan & Konstantin V. Stavin
Фигура 2: Модифицирана скала на СЗО 36
ако болката не се контролира и страничните ефекти са непоносими, преминете към опиоид (преобразуване на опиоиди). (8) ако пациентът е претърпял друго лечение с аналгетичен ефект (лъчетерапия, химиотерапия, операция), дозата опиоид трябва да се титрира, в смисъл на постепенно намаляване на дозата до новата ефективна доза. (4)
Фигура 3: План за лечение на болкоуспокояващо 49
Важно! Избягвайте употребата на 2 различни опиоиди за контрол на болката (опит. Само ако единият е с удължено освобождаване за контрол на болката на фона, а вторият е с кратко действие за пробивна болка) Избягвайте използването на два различни начини на приложение. За ефективен аналгетичен ефект, полуживотът трябва да бъде достигнат 5 пъти, така че ефективното обезболяване се инсталира за приблизително 24 часа. (23) Форми с удължено освобождаване не трябва да се прилагат по-често от 8 часа. (23) За да определите дозата на опиоида, никога не започвайте с фентанилов пластир. (Фигура 3) ПРАВИЛА ПРИ ТЕЖКА БОЛКА:
Морфин, смесен с интразитен гел
може да се прилага непрекъснато, но изисква специално устройство. Посочено, когато е необходимо бързо титруване (силна болка), с краткодействащи опиоиди, за ограничен период от време осигурява най-високото ниво в плазмата, но трябва да се избягва прекомерна токсичност, особено при амбулаторно лечение Много рядко при пациенти, които не реагират на други форми на приложение, при силна, неразрешима болка могат да се използват външни катетри или инфузионни помпи или имплантируеми помпи, дозите на приложение са много намалени, При язвени тумори или язви декубитус
Таблица 4. Начини на приложение на опиоидни лечения
НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ НА ОПИОИДИТЕ:
Добрият контрол на болката чрез основно обезболяващо лечение също означава правилен подход към страничните ефекти, чрез тяхното ранно разпознаване, профилактика и подходящо лечение. По време на лечението се развива толерантност към странични ефекти, включително запек. Постоянството/рецидивирането на вторичните симптоми може да означава: повишени дози опиоиди (изисква намаляване на дозата и комбинация от НСПВС/парацетамол ± коаналгетици), промяна във функционалния статус (поява/влошаване на бъбречно или чернодробно увреждане, прогресия на заболяването чрез мозъчни метастази) - промяна опиоид/начин на приложение (Таблица 5)
Опиоидни странични ефекти Запек
Таблица 5: Опиоидни нежелани реакции 53
„Пробив“, след това базовата доза бавно се увеличава, в зависимост от лечението на първия аналгетик, развитието на симптомите и необходимостта от дози „според нуждите“. (34)
Фигура 4: Опиоидна ехианалгезия 55
- селективна интраспинална невролиза; - симпатикова блокада в глиагеалния целиакия при рак на главата и шията, целиакия при тумори в горната част на корема или горен хипогастрален сплит при тазови тумори, на опиоиди, със значителни странични ефекти. (30). Може да предизвика седация, нарушено познание, запек или умора, често тежка. (36)
Таблица 6. Лечение с опиоиди при увреждане на черния дроб Неврохирургични процедури: - Кордотомия с индикация при едностранна болка, която не надвишава средната линия; - Миелотомия: показана при пациенти със силна висцерална болка, която не реагира на други лечения; 57
- Хипофизектомия: при пациенти с тежка, дифузна болка, причинена от метастатично заболяване, като рак на гърдата или простатата, свързано с хормоналния статус; - Таламотомия: при пациенти с неконтролируема невропатична болка/алодиния/хиперпатична болка; - Цингулотомия: силна болка, дифузна/с множество места; - Тригеминална трактомия: при пациенти с едностранна локализация на рак на главата и шията и неразрешима болка по дължината на тригеминалния нерв; - Мезенцефалотомия: болка от рак, разположена на контралатералното лице, шия и рамо; (19) Важно! Силните опиоиди нямат ефект "таван".
Таблица 7. Лечение с опиоиди при бъбречно увреждане 58
Не забравяйте: Контролът на болката при пациенти с рак, на всички етапи на заболяването, е важна стъпка за постигане на превъзходно качество на живот. Лечението е предимно лекарство. При започване на лечението трябва да се вземат предвид следното: интензивността на болката, нейните характеристики, подтипът на синдрома на болката, към който принадлежи, личността на пациента. Лекарството ще се прилага на „фиксирани часове“ по най-малко инвазивния метод, характерен за пациента (перорално при пациенти, които могат да бъдат хранени), като се използва най-удобната доза. За предпочитане е да се комбинират няколко различни класа лекарства с потенциране на аналгетичния ефект и минимизиране на страничните ефекти, но започването ще се извършва последователно, за да се определи поносимостта правилно. Всеки път, лекарството и дозата "според нуждите" трябва да бъдат определени за появата на болка. Оценката и преоценката на пациента с аналгетично лечение се извършва редовно, в зависимост от контрола на болката. Пациентът и семейството му трябва да участват в лечението.
Библиография 1. Ripamonti C. I., Symposium Article-pain Management, Ann. Onc. 2012 23: doi: 10.1093/annonc/mds360;. 2. Hanáček J. Патофизиология на болката, Презентация на PPT през преподавателския състав на Jesseniova, 2013; 3. Управление на болката при рак (2010) Перспектива на Британското общество за болка, подкрепена от Асоциацията за палиативна медицина и Кралския колеж на общопрактикуващите лекари. 4. Broadfield L, Banerjee S, Jewers H, Pollett AJ, Simpson J., Насоки за лечение на болка, свързана с рака при възрастни. Екип на сайта за поддържаща грижа, Cancer Care Нова Скотия, 2005 г. 5. Ripamonti CI, Santini D., Maranzano E., Berti M., Roila F., и от името на Работната група за насоки на ESMO Управление на раковата болка: ESMO Clinical Practice Насоки, Ан. Onc. 2012 23: vii139-vii154.; 6. Christo P J., Mazloomdoost D., Ракова болка и аналгезия. Ann N Y Acad Sci. 2008 г. септември; 1138: 278–298. doi: 10.1196/anali.1414.033 59
35. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G, Ventafridda V; Стратегии за управление на неблагоприятните ефекти на пероралния морфин: доклад, основан на доказателства. J Clin Oncol. 2001 1 май; 19 (9): 2542-54. 36. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Català E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Изследователска група за имплантируеми системи за доставка на лекарства, рандомизирано клинично изпитване на имплантируема система за доставка на лекарства в сравнение с цялостно медицинско управление за рефрактерна болка при рак: въздействие върху болката, свързана с лекарството токсичност и оцеляване J Clin Oncol. 2002 1 октомври; 20 (19): 4040-9.
IV. СИМПТОМИ, РАЗЛИЧНИ ОТ БОЛКАТА Габриела Рахнеа Ница
ПРИЧИНА Микроклетъчен белодробен карцином Немиклетъчен белодробен карцином
Перикардит Белодробна карциноматоза Ендобронхиални нарушения Трахеални и бронхиални тумори Синдром на медиастинална компресия Респираторни инфекции
ЛЕЧЕНИЕ Химиотерапия Химиорадиотерапия (6) Повтаряща се торацеза (при пациенти с период на оцеляване от седмици), Дренажна тръба с или без плевродеза Малки катетри Перикардоцентеза Високи дози кортикостероиди Високи дози кортикостероиди Лазерна терапия Кортикостероиди Криотерапия Терапия
Бронходилататори Кортикостероиди Инхибитори на кислорода АСЕ Диуретици Кислород Антикоагуланти Трансфузия
ХОББ/бронхиална астма Сърдечна недостатъчност Белодробна емболия
Таблица 1. Лечение на коригируеми причини за диспнея 66
2. Реди СК. Парсънс HA. Elsayem A. Palmer JL. Bruera E. Характеристики и корелати на диспнея при пациенти с напреднал рак. J Palliat Med.2009; 12: 29–36. 3. Currow DC. Смит Дж. Дейвидсън PM. Нютон PJ. Agar MR. Абърнети AP. Различават ли се траекториите на диспнея по разпространение и интензивност при диагностициране в края на живота? Последователно кохортно проучване. J Pain Symptom Manage.2010; 39: 680– 690. 4. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP, Dyspnea преглед за специалиста по палиативни грижи: цели на лечението и терапевтични възможности. J Palliat Med. 2012 януари; 15 (1): 106-14. 5. Elmqvist MA. Jordhoy MS. Bjordal K. Kaasa S. Jannert M. Качество на живот, свързано със здравето през последните три месеца от живота при пациенти с напреднал карцином. Подкрепа за грижа за рак. 2009; 17: 191– 198. 6. Lupattelli M, Maranzano E, Bellavita R, et al, Палиативна лъчетерапия на кратък курс при недребноклетъчен рак на белия дроб: резултати от проспективно проучване. Am J Clinic Oncol 2000 февруари; 23 (1): 89-93. 7. Рог LW. Терминална диспнея: подход на хоспис. Am J хоспис палиативни грижи 1992; 9: 24-32. 8. Абърнети AP. Wheeler JL. Тотална диспнея. Curr Opin Support Palliat Care. 2008; 2: 110-113.
Храносмилателни симптоми: Гадене и повръщане Определение Гаденето е неприятно усещане, свързано с отвращение към храната и предстоящото усещане за повръщане. Повръщането е изхвърляне на стомашно съдържимо в устата, предшествано или не от гадене. Гаденето е по-досадно от повръщането, като много пациенти приемат случайно повръщане, ако вече не изпитват гадене. Етиология Етиологичните фактори на гаденето и повръщането са: локално напреднали злокачествени заболявания (рак на стомаха, панкреаса, орофарингеята), метастази в черния дроб, перитонеална карциноматоза, асцит, обструкция 68
или компресия на хранопровода, чревна обструкция (механична или перисталтична недостатъчност), тумори и метастази в мозъка с вътречерепна хипертония, вестибуларни тумори, автономна невропатия (паранеопластични синдроми, диабет, алкохолизъм), бъбречна или чернодробна недостатъчност, стомашна дисплазия, хиперкалциемия, ), лекарства (опиоиди, антихолинергици, химиотерапия, НСПВС, желязо, карбамазепин, бронходилататори, естрогени), лъчетерапия (1). Терапевтично управление Общите мерки се състоят в идентифициране и лечение на обратими причини (лекарства, хиперкалциемия, уремия, гастроентерит, запек, кашлица, инфекции, тревожност и депресия). Антиеметиците могат да имат действие: върху централната нервна система, както и двойно, върху централната нервна система и върху стомашно-чревния тракт (2) (Таблица 2) Централна нервна система Хиосцин Хидробромид - 10 mgx3/ден Циклизин - 50-100 mg/ден Левомепромазин - 5-25 mg/ден Халоперидол - 5 mg/ден Lorazepam - 1-3 mg/ден Nabilon
Централна нервна система и стомашно-чревния тракт Метоклопрамид - 10-20 mgx4/ден, Domperidon Ondansetron - 8 mgx3/ден, Granisetron - 3 mg/ден, Palonosetron - 1 f 250 микрограма/2 дни или 1 tb 500 mg/ден Дексаметазон - 8 mg/ден
Таблица 2. Класификация на антиеметиците по механизъм на действие Важно! Механизмите на гадене и повръщане са сложни, засягащи множество пътища; прагматичен подход чрез избор на антимеметик, който е най-вероятно ефективен и след това второ лекарство, често е ефективен (3). 69
Библиография 1. Rahnea Niţă G, Конфузия, Сборник на палиативните грижи у дома, под редакцията на Olăroiu M, изд. Румънски медицински живот, Букурещ, 2004; стр. 36-37. 2. Fainsinger RL, Bruera E. Управлението на дехидратация при неизлечимо болни пациенти. J от Palliat Care 1994; 10: 55-59. 3. Barraclough J. ABC на палиативни грижи: депресия, безпокойство и объркване, BMJ 1997; 315: 1365.