Артикул UE2-OT-51 Закъснение и забавяне на растежа на теглото
Въведение
II. Основните фази на растеж
III. Клинична оценка на растежа
IV. Основни причини за забавяне на ръста
V. Проучване на закъснение във височина
VI. Кога трябва да говорим за "идиопатичен" малък размер?
Образователна цел
Изследване на забавяне на ръста при деца.
Аз. Въведение
Ниският ръст на детето е, подобно на треска или възпалителен синдром за интерниста, врата към безброй патологии при деца и юноши. Ако най-често се заключи с недиагностика на малък идиопатичен ръст, приоритетът за лекаря е да не пренебрегва тежките патологии, които понякога изискват спешна помощ. Правилната мярка при провеждането на проучвания остава трудно да се намери, при липса на доказани данни (основани на доказателства) за диагностичните показатели на различните разследвания.
II. Основните фази на растеж
Прието е растежът на височината да се разделя на 4 фази: фетална, новородена (0 до 3 години), детска възраст (3 до 10-12 години) и пубертет. Тези фази очевидно не са нито независими, нито ясно разделени, но зависят от конкретни фактори на растежа. Всяка фаза на растеж има своите специфични причини за забавяне, въпреки че има възможни изключения. Като цяло факторите, контролиращи растежа, са ендокринни, генетични, хранителни и скелетни. Схематично физиологията на растежа включва следните фактори.
А. Растеж на плода
Този етап е бърз (50 cm и 3500 g за 9 месеца) и зависи от хранителния прием от плацентата, инсулина и IGF2 (инсулиноподобен растежен фактор 2).
Б. Ранен растеж (0-3 години)
Също толкова бързо (24 см първата година, 12 втората), той бързо намалява. По същество зависи от храненето (инсулин, IGF) и хормоните на щитовидната жлеза. След една година теглото при раждане се умножава по 3, след 4 години размерът на раждането се умножава по 2 и обиколката на главата измерва средно 50 cm.
В. Линеен предпубертен растеж
Препубертетният растеж е по-бавен и постепенно намалява до пубертета (7 см/година на 4 години и 5 см/година на наближаване на пубертета). Силно зависи от генетиката (растежът съответства на родителските размери), оста GH/IGF1 (растежен хормон/инсулиноподобен растежен фактор 1) и хормоните на щитовидната жлеза.
Г. Пубертетен растеж
Пубертетният растеж до голяма степен зависи от половите стероиди, но изисква всички фактори, необходими за детския растеж, особено растежния хормон и хранителните фактори, да се случват нормално. Момчетата ще растат с около 25 см през тази фаза, а момичетата с 20 см. Средната крайна височина във Франция за мъжете е 174,5 см, а за жените 163,3 см (според кривите на Sempé, направени през 1975 г.).
III. Клинична оценка на растежа
Първата фаза от оценката на забавяне на височината е реконструкцията на растежа на височината и теглото, начертана на крива, адаптирана към популацията и, ако е възможно, актуализирана. Във Франция „актуализираните“ криви са тези на Sempé и датират от края на 70-те години. По дефиниция малък размер обозначава дете, чийто ръст е по-малък от -2 SD, което статистически засяга 2,5% от децата. Определението за забавяне на ръста е по-широко от това за ниския ръст. Включва малките размери (размер 80% от отклонението). Налични са няколко формули за изчисляването му. Най-популярна е формулата на Танер: (P + M)/2 ± 6,5, в зависимост от това дали е момиче (- 6,5) или момче (+ 6,5), с P височината на бащата в cm и M височината на майката в см. Тази формула е невярна за френското население, където разликата между мъжете и жените е 12 см, а не 13 и има тенденция да надценява целевата височина на момчетата и да подценява тази на момичетата. Предпочитаме изчисляването на средната височина на родителите в DS, лесно изчислено графично върху кривите на растеж.
Независимо от метода, който използвате, е важно да разберете значението на височината на целта, която е статистическа мярка за потенциала за растеж на индивида. Изследванията на населението показват, че височината за възрастни при 95% от децата е в рамките на ± 1,5 SD от целевата им височина, което означава, че височината за възрастен при -2 SD е „нормална“ за дете, чиято целева височина е -0,5 DS. Въпреки че не е напълно валидирано, същите разсъждения могат да бъдат направени в детството и да се считат за необичаен растеж с по-малко от -1,5 SD под целевата височина. И накрая, не трябва да забравяме, че изчисляването на целевия размер не може да се направи, когато разликата във височината между двамата родители е значителна или когато единият от двамата родители е или много висок, или много малък.
Б. Крива на растежа
Формата на кривата на растеж е важна и данните от здравното досие обикновено ни позволяват да проследим пътя на растежа на тегло височина от детството. Схематично е необходимо да се разграничат кривите с редовно темпо и кривите, които отбелязват отклонение или прекъсване (фигура 5.1). Между тези две крайности има малко данни за научно определяне на праговете на аномалията за вариране на височината в SD. Този праг зависи от разглеждания интервал от време (колкото по-голям е интервалът, толкова по-голяма вариация може да се счита за физиологична) и възрастта на детето (по-голяма вариабилност при по-малките деца).
Фиг. 5.1. Криви на забавяне на растежа.
A - Дефицит на растежен хормон, диагностициран на 5-годишна възраст, когато растежният хормон става важен за линейния предпубертен растеж. Преди това растежът беше запазен, тъй като хранителните фактори позволяваха задоволителен растеж.
Етиологичната обработка (MRI на хипофизата) идентифицира вродена хипофизна малформация (B).
В - Хипотиреоидизъм от тиреоидит на Хашимото. Растежът се забавя от 7-годишна възраст, след което растежът спира напълно. Обикновено има забавяне на основното съзряване на костите и липса на наддаване на тегло.
Скоростта на растеж варира в зависимост от възрастта и описва класическата крива с две гърбици. Темпът на растеж намалява физиологично с възрастта до пубертета. Имайте предвид, че редовният растеж на кривата - 2 SD съответства на умерено намален темп на растеж (- 1 SD) и че темпът на растеж по-нисък от - 2 SD се счита за патологичен. Във всички случаи скоростта на растеж под 3,5 cm/година трябва да се счита за намалена.
Трябва да се отбележат характеристиките при раждането: продължителност на бременността, вътреутробно развитие, понятие за забавяне на вътрематочния растеж, тегло и размер при раждане, които трябва да бъдат изразени в SD за гестационна възраст.
В. Крива на теглото
Анализът на кривата на тежестта е важен и дава възможност да се определи съществуването на излишък или дефицит на тегло, чрез сравняване на височината и теглото в DS и чрез изчисляване на теоретичното тегло за височината (съответстващо средно тегло при "височина" възраст "). По прост начин, недостатъчното тегло за височината или забавянето на теглото, предхождащо този на размера, се ориентира към хранителна или храносмилателна причина или към хронична детска патология; разсъжденията ще станат тези на детската вътрешна медицина. Наднорменото тегло обикновено е придружено от по-бърз растеж. Асоциацията на наддаване на тегло, затлъстяване с забавяне на растежа трябва незабавно да привлече погледа и да породи подозрение за три основни диагнози: хиперкортицизъм, тумор от тип краниофарингиом, засягащ хипоталамуса и апетита в контролните центрове или, накрая, хипопитуитаризъм.