Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - Medicinus
I- Определение/Общо:
Обструктивно артериално увреждане, свързано главно с атеросклероза, причиняващо променлива степен на стесняване и понякога се развива до лумена на артериите за васкуларизация на долните крайници.
Според степента на лезиите и качеството на грижите, недостатъчната перфузия на кръвта може да няма ефекти (асимптомно ПАД), да се появи при мускулно натоварване (накуцване) или да стане постоянна (постоянна хронична исхемия или CLI)
II- епидемиология:
10% от френското население. 20% от пациентите на възраст над 65 години страдат от ликвидиране на артериопатия на долните крайници
Локорегионално усложнение на атеросклерозата
Разпространението на друга асимптоматична локализация на сърдечно-съдови заболявания изглежда важно при тези пациенти. L.’Arteritis трябва да се разглежда като поливаскуларен, да се игнорира и да се третира като такъв
III- Рискови фактори за AOMI ATHEROMATEUSE:
Всички класически рискови фактори за атероматозни заболявания могат да бъдат намерени в етиологията на тези лезии.Етиологичното влияние на тези различни атерогенни фактори се различава в зависимост от локализацията на атероматозната болест:
- Балансирано влияние по отношение на коронарните лезии
- преобладаването на високото кръвно налягане при развитието на инсулти
- Разпространение на диабет при дистални артериални заболявания
- разпространението на тютюнопушенето артериопатии проксимално
Рискови фактори "неизменими":
2 * мъжки L’AOMI, на същата възраст, постигна по две за всяка жена за трима мъже, но по-трудно за жените
3 * етническа принадлежност Хората с черна кожа имат значително по-висок риск от AOMI
Рискови фактори "променливи":
1 * пушене: IL представлява основният модифицируем рисков фактор за аорто-илио-феморо-поплитеалната атерогенеза.
Пушачите имат риск да развият PAD 4 пъти по-важно от непушачите.
Тежестта е пряко свързана със значението на консумацията на тютюн
2 * диабет: Този фактор е на второ място, за предпочитане достигайки малките артерии (дистални атаки).
Колкото повече диабетът е небалансиран, толкова по-голям е рискът от AOMI.
3 * хипертония: Този фактор е свързан с всички видове сърдечно-съдови заболявания. Значението им обаче е по-малко в Aomi.
4 * дислипидемия: l’Hypercholesterolemia и, в по-малка степен, l’hypertriglycéridémie, са свързани с повишено разпространение на’aomi.
5 * други фактори: Затлъстяването, заседналият начин на живот и липсата на физическа активност като цяло са признати променливи фактори.
Известна е връзката на L’An AOMI с хронична бъбречна недостатъчност.
IV патофизиология:
V- положителна диагноза:
клинични симптоми:
1 * отпуснат интермит:
Интермитентната клаудикация е най-честият симптом.
Тип болка в спазмите се появява при определени усилия, например над зададения размер на пазара
Количественото определяне на разстоянието на ходене е важно,
обикновено по-малко: смущение или умора, дори парализа, но в последния случай трябва да се направи диференциална диагноза с неврологична клаудикация,
Най-високото ниво на болка, отговорно за подозрението за топография на лезиите Много често болката започва дистално в растението и прасеца и по този начин постепенно увеличава болката в седалището -> поражение на аортната бифуркация, от 'примитивна илиачна или болка в бедрото на вътрешен таз -> външна илиачна лезия, бедрена или дълбока част на бедрото При бедрените поплитеални лезии -> куцотата засяга мекото и стъпалото.
2 * болка в покой:
нагоре, разстоянието за ходене става нула, инсталация за болка в покой, така че пациентът да заеме облекчение на позицията в Тренделенбург
3 * трофични разстройства:
Възникването на обстоятелства е различно: те могат да бъдат спонтанни, но също и след лека травма или голяма травма като операция Тези трофични нарушения могат да се дължат на експресия и многобройна гравитация:
- проста депилация - некроза на пръстите на краката
- артериална язва - или гангрена на крака.
4 * импотентност:
L’impotence е сравнително честа причина за консултация при пациенти с оклузивни лезии в аорто-илиачния стадий
Всъщност той действа най-вече върху нестабилността на ерекцията, безпомощността
Асоциацията на интермитентна двустранна клаудикация и артериална импотентност определя синдрома на Leriche и често отразява участието на аортната връзка
5 * за търсене на други артериални симптоми:
Екранът може да достигне съседни области, като храносмилателни и бъбречни артерии, или не, като коронарни и мозъчни артерии.
физическо изследване:
- Палпация на артериалния пулс
- Намерете артериални взривове
- Измерване на дистално IPS на кръвното налягане = (индекс на систолното)
IPS = Систолично налягане в глезена/систолично налягане на ръката
A - Транскутанно измерване на кислородното налягане = tcpO 2
Постоянна скорост 3,2 км/ч, наклон 12%
Максимална оценка на пешеходната обиколка на спиране при ходене
C - ултразвуково ехо доплерово артериално = ++++
Локални лезии, обхват, състояние на стената, естество на стенозата,% стеноза. налично или отсъстващо обезпечително кръвообращение. Мрежа надолу по веригата. Вид нараняване (атерома, емболия, тромб)
D - CT (Angio TDM):
Селекционен преглед за потвърждаване на доплеровото ехо на откритите лезии.
все още сияещ (Cl при бременни жени) и преди всичко изисква инжектиране на значителна доза йоден контраст, за да се избегне бъбречна недостатъчност у дома, все още на диализа.
E - Angio-IRM:
все по-често използвани, чувствителност и специфичност над 80%
Предимството на ЯМР е, че не облъчва и не изисква йодно инжектиране, така че застрашава интересна дискусия за определени страни: бъбречна недостатъчност или диабет, приемащ бигуаниди.
Изпитът обаче остава скъп и по-труден за получаване от компютърна томография
F - артериография:
Проверете референтната и последната инстанция само ако е посочена реваскуларизация.
Артериографията остава съществена стъпка в изследването на пациенти, които трябва да бъдат лекувани хирургично или ендоваскуларно.
VII- класификация:
1/клинична класификация:
Първата класификация се нарича PAD Leriche and Brunnen 1952
- Етап 1: пациентът е асимптоматичен. Физическият преглед установява елиминирането на поне един периферен импулс или IPS етап 2: Пациентът има клаудикация.
- Ниво 2а: леко накуцване (обиколка над 100 m)
- Ниво 2b: умерена до тежка клаудикация (обиколка по-малка от 100 m)
- Етап 3: пациентът има постоянна болка, почива и разстоянието е нула, пациентът спи, оставяйки крака си да виси от леглото, за да бъде облекчен.
- Етап 4: Пациентът има артериална или гангрена язва тип трофично разстройство.
Тази проста и прагматична клинична класификация нарича няколко критични:
- Те не вземат предвид топографията на лезиите.
- Предполага линейна прогресия на заболяването, което рядко се случва.
2/текуща оценка:
A/Поддържане на инфра клиничния стадий:
PAD без значителни хемодинамични лезии
субклинични атеросклеротични лезии Наличие: няма функционални признаци, няма доказателства за това медицинско изследване
B/Level d’Ischemia’Effort: Съвпада:
- AOMI без клиничен превод при условията на обичайна активност на пациента въпреки хемодинамично значимите оклузивни лезии:
- Няма функционални признаци
- Наличие на признаци на медицинския преглед (премахване на импулс, съдов шум, ненормални или IPS дистални доплерови сигнали понижени, облегалки)
- AOMI с болезнена интермитентна накуцване, различни степени (едни и същи критерии за тест)
C/ниво на постоянна исхемия:
Или заплаха за жизнеността на пострадалия член, мач:
- ПАД с болка в покой, освободен от позицията на крака
- PAD с дистално трофично разстройство, незначително (язвен бунт, фокална гангрена, дифузно исхемично стъпало) или голямо (обширна гангрена на крака).
D/L’chronic критична исхемия:
Критичната исхемия се определя от единия или другия от 2 от следните критерии:
- Исхемичната болка в покой изисква аналгетици, постоянни или повтарящи се в продължение на 2 седмици, със систолично налягане върху глезена VIII- клинични форми:
Терминална аорта на изчезването на синдрома (leriche):
- Импотентност: недостатъчен приток на кръв за запълване на кавернозни тела
- екстремна умора на долните крайници и безпулс в inf mb.
- Атрофия на мускулите на долните крайници
- Бледи крака, повдигнати от височините си
Синдром на заличане на илиакия:
- Едностранно изчезване на феморалния пулс
- Едностранна интермитентна лумбосакрална клаудикация
- асиметрична атрофия на бедрото
Запушване на бедрената кост и гети:
Интермитентно накуцване на бедрото и крака с изчезването на импулса дистално
-> Според възрастта:
Обучава млади пациенти:
Топография на общата илиачна артерия.
Форми на възрастни хора:
- дифузно артериално заболяване
- често значителна травма на крака
- често късно начало
- Честотата на сложните патологии: често е трудна за клинична оценка
- често ограничени възможности за лечение
-> за жени:
- Артериална мрежа най-тясна: понякога намалени хирургически възможности
- често бърза мащабируемост.
-> за диабетик:
- Честотата на невропатия
- често късен етап III и IV
- Местоположение poplito често доминиращ крак
- инфекциозни усложнения при трофични разстройства
IX- усложнения:
Преминаване към етап на напреднала исхемия:
Преведена локална еволюционна авария (влошаване на артериалната обструкция) или намаляване на заместването на потока (редукционна активност ...)
Времето може да се промени до: регресия (50% етап II отново става асимптоматичен, 50% етап III се връща към етап II или етап I) особено при лечение - стабилизация - влошаване
остра исхемия:
Ситуация на сегментарна или глобална хипоксична декомпенсация на член, която застрашава функцията и поддържането на члена
Клинична картина на бързо или рязко начало:
- Студен член, бледо, много болезнено, куцане
- Премахване на артериалния пулс,
- липса на обезцветяване,
- Начало на сензорни и двигателни нарушения
X лечение:
A/оценка на предварителната обработка:
- Оценете най-важните метаболитни функции и способността на пациента да подкрепи избраната терапия.
- Търсене на други атероматозни огнища
L’Doppler ултразвук на мозъчните артерии: превърна се в рутина, вероятно допълнена от мозъчно сканиране, ЯМР или артериография
Balance ’сърдечен преглед: и преди всичко, ефективно откриване на коронарна артериална болест чрез: медицински преглед + EKG + ехокардиография + тест на миокарден щам/сцинтиграфия и евентуално коронарна ангиография ++++
Оценка на най-важните метаболитни функции: по-специално чрез тестове за дихателна функция за белите дробове (EFR), черния дроб и бъбреците.
бактериологични проби: ако е трофично разстройство:
- Проверете ваксинацията срещу тетанус
- локално поддържане на чистотата
- Профилактика на гангрена с антибиотици
Хроничните огнища на инфекция също трябва да бъдат премахнати предварително чрез поставяне на съдов имплант.
Б/Медицинско лечение:
важи за всички пациенти с атероматозни лезии на аортата и долните крайници.
1/контрол на рисковите фактори:
със сигурност най-важната част от това лечение е:
Нека спрем отравянето с тютюн трябва да бъде постигнато и поддържано
Контрол на дислипидемията: Трябва да се проверява ежегодно от минималната биология. Дългосрочното лечение с диета и статини е станало неизбежно при тези пациенти с цел понижаване на (LDL) нивата на холестерола 1 g/l, вижте 0.7 g/l.
Диабет: трябва да се изследва и балансира.
l'Хипертония: нейният контрол остава от съществено значение, но трябва да го държите наясно с възможността за дестабилизиране на критични артериални лезии чрез прекомерна антихипертензивна терапия, по-специално от бета-блокери, целевото кръвно налягане трябва да бъде по-малко или равно на 140/90 mmHg при всеки артериален пациент, с изключение на пациенти с диабет или хронична бъбречна недостатъчност, при които тя трябва да бъде по-малка или равна на 130/80 mmHg.
2/профилактика на тромбоза:
Антикоагулантната терапия е системна и има за цел предотвратяване на тромбоемболични събития, включително мозъка и сърцето.
Аспиринът с ниска доза (75 mg в 325 mg дневно) се е доказал като ефективен при това показание и клопидогрел може да се използва и с „непоносимост към“ аспирин. за някои има и лечение на избор. Едновременната употреба на тези два инхибитора на тромбоцитната агрегация не се препоръчва за пациенти в общ план, тъй като това увеличава риска от кървене.
3/стабилизиращи плочи:
Стабилизирането на плаката е една от най-важните цели на медицинското лечение. Тази стабилизация се основава главно на плейотропните ефекти на сатен.
4/артериални вазодилататори:
Класически тип буфломедил (Fonzylane 300®), стандартизиран екстракт от гинко билоба (Tanakan®), нафтидрофурил (Praxilene 200®), пентоксифилин (торент 400®).
Дълго предписани, но изглежда не носят значителна полза по отношение на увеличеното разстояние на ходене за накуцване и още по-малко за спасителните пациенти.
5/Терапия с антикоагуланти: и
- Усложнения tromboemboliques aigues
- Поддържането на проходимостта на протезата монтира лошо легло.
6/Ензимно превръщане на инхибитора (IEC):
D’Step постепенно въвеждане на етапи от 2 до 4 седмици, проследяване на кръвното налягане и креатинин под налягане.
C/рехабилитация към упражняване:
това е акт на основен елемент на грижата.
Физическото упражнение за 30 минути на ден три пъти седмично е от съществено значение за пациентите с артериопатия да изграждат мрежа за артериално снабдяване.
Ефективността му се оценява на 80% в рамките на изолираните повърхностни бедрени лезии.
D/Реваскуларизационни лечения:
1- Ендоваскуларните техники:
Основните техники са ангиопластика и стентове (стент)
2- байпас на патологичен артериален байпас:
- Венозен автолог с вена.
- Протезите са във всички размери или Dacron, Teflon разширени.
3- La тромбо-ендартериектомия:
El включва премахване на атероматозната I e администрация по несъстоятелност. Извършва се като съществен елемент в случай на бедрата на чатала
4- Методите на хиперемиантите:
Симпатектомията е ограничена до няколко индикации
5- ампутации:
Те могат да бъдат малки (зад котвата) или глава (бедро или крак).
XI индикация:
Терапевтично управление на пациент в стадия на исхемия на натоварване:
медицинско лечение:
включително контрол на рисковите фактори + антиагрегант + Stern + IEC ± артериални вазодилататори е винаги добре дошъл
Рехабилитация за усилията: за три до шест месеца трябва да се съди във всички случаи.
Реперфузионна терапия (Хирургия или ендоваскуларно лечение)
се предлагат след неуспех на поне 3 месеца добро медицинско лечение или по-рано в случай на увреждане или заплаха за проксималната лезия.
Европейска препоръка на ESC
Д-р Курс Foudads - Факултет на Константин