Аортит, дължащ се на салмонела
Инфекциозен аортит със салмонела бактериемия Аортит, дължащ се на салмонела
T. Stelzer1 L.T. Heuss1 R. Schorn1,2
1 Медицинска клиника, болница Zollikerberg, Швейцария 2 Медицинска клиника, болница Lachen, Швейцария
Обобщение ▼ История и клинични находки: Пациент на 72 години е лекуван амбулаторно с амоксицилин/клавуланова киселина за повишена температура и болка в горната част на корема. Salmonella enteritidis е открита в кръвната култура. Клиничният преглед показа фебрилен пациент с коремна нежност. Изследвания: Компютърната томография (CT) и позитронно-емисионната томография (PET) показват метаболитно активно образуване на аневризма в коремната област, което ние интерпретирахме като инфекциозен аортит във връзка с бактериемия на Salmonella.
Терапия и курс: След няколко седмици предоперативна антибиотична терапия с цефтриаксон е извършена аортна заместване от ксеноперикард с реимплантация на мезентериалните съдове. След няколко седмици следоперативно антибиотично лечение с ципрофлоксацин, пациентът се възстанови напълно. Заключение: В случай на треска, болки в гърба, корема и/или болка в гърдите, както и доказана бактериемия на салмонела, се препоръчват уточнения относно инфекциозен аортит и бързо започване на терапията.
Кардиология, казуси по инфекциология | Доклад за случая
Ключови думи инфекциозен аортит микотична аневризма салмонела
Ключови думи инфекциозен аортит микотична аневризма Salmonella spp.
Въведение ▼ Терминът микотична аневризма отдавна се използва като синоним на инфекциозна аневризма или инфекциозен аортит от описанието на Ослер през 1885 г. [11]. Въпреки че в литературата няма консенсус относно номенклатурата, терминът инфекциозен аортит изглежда има по-голям смисъл [1]. Cathcart за първи път публикува случая на инфекциозен аортит, причинен от салмонела през 1909 г. [3].
Самоограничаваща се диария се е развила по време на престоя в Мавриций 3 месеца преди постъпването в стационар. Поради артериална хипертония и захарен диабет тип 2, пациентът приема ситаглиптин, метформин, глимепирид, симвастатин и езетимиб. Поради ревматична полимиалгия в продължение на няколко години е имало терапия с 5 mg преднизон дневно.
Докладът за случая, описан тук, показва, че в случай на бактериемия на Salmonella във връзка с типична клиника трябва да се има предвид инфекциозен аортит.
72-годишен пациент е бил емпирично лекуван с амоксицилин/клавуланова киселина от семейния лекар за треска и болки в горната част на корема. Salmonella enteritidis е открита в една от четирите кръвни култури, взети преди това. н
170 см висок и 85 кг тежък пациент. Пулс 102/мин. Кръвното налягане се повишава със 158/75 mmHg. Телесната температура беше 38,7 ° C. При по-нататъшния физикален преглед мекият корем показа дискретна нежност в лявата горна част на корема.
Хемоглобин 10,9 g/dl, левкоцити 15,4 × 103/μl, тромбоцити 300 × 103/μl, CRP 72 mg/l, утаяване на кръвта 101 mm/h, HbA1c 8,5%. Други лабораторни диагностики нормални.
Коригиращо копие: Публикуване (също онлайн), дублиране или разпространение не е разрешено! н
Изтеглено от: Karolinska Institutet. Защитено с авторски права.
Фиг. 1 Инфекциозен аортит на коремна CT (A, C) и PET (B, D), всеки в напречен и надлъжен разрез. PET показва фокална язва, както и повишена активност в аортния хиатус, което съответства на периваскуларното увеличение на меките тъкани в CT (всяка маркирана със стрелка).
Допълнителни изследвания 3 ЕКГ: нормокардиален синусов ритъм. 3 Рентгенография на гръден кош: нормални находки, подходящи за възрастта. 3 Ехография на корема: кортикална киста на десния горен бъбречен полюс, в противен случай нормална сономорфология на видимите коремни органи. 3 CT корем: монтирани на стената калцификати и периваскуларно образуване на меки тъкани в областта на аортния хиатус (q Фиг. 1А, С) 3 PET: фокална улцерация и повишена активност в областта на аортния хиатус (q Фиг. 1B, D). 3 Колоноскопия: не дразнеща дивертикулоза, откриване на два педункулирани полипа. 3 Трансезофагеална ехокардиография: няма данни за ендокардит. 3 култури от кръв, урина, изпражнения: няма откриване на патоген.
Терапия и курс След постъпване в болница е започнала емпирична антибиотична терапия с цефтриаксон. Обширните разследвания останаха без доказателства за ясен фокус на инфекцията. КТ на корема показа калцификации в стената и периваскуларно образуване на меки тъкани в областта на аортния хиатус (Фиг. 1А, С); в този момент действителна аневризма не беше очевидна. FDG-PET показа фокална язва и повишена активност в същата област, така че поставихме диагнозата инфекциозен аортит, причинен от Salmonella enteritidis (q Фиг. 1B, D). Предишната диария може да е довела до отключваща бактериемия на салмонела.
При диференциалната диагноза се разглежда рецидив на възможен васкулит на големи съдове; отговорът на антибиотичната терапия продължи 6 седмици говореше против. Компютърната томография успя да документира образуването на аневризма (2,5 × 3,3 cm) с покрита перфорация, така че индикацията за хирургична рехабилитация беше направена в случай на продължителни интермитентни пристъпи на треска. Коремната аорта беше заменена в един център с помощта на самоделна тръба Xenopericard с реинтеграция на целиакия, горната мезентериална артерия и бъбречните артерии. Микробиологичните изследвания (включително еубактериална PCR) на хирургичния образец не разкриват никакви микроби. Хистологично имаше частично разрушен участък на аортата с калцирана, артериосклеротична плака и хронично гранулиращо възпаление. Не може да се открие остро възпаление или патоген в специалните петна. Постоперативно пациентът е получавал орална терапия с ципрофлоксацин в продължение на няколко седмици и е показал добро клинично подобрение с положителни резултати от контрола на КТ след 3 месеца.
Дискусия ▼ Като цяло инфекциозният аортит е много рядко заболяване и няма точни данни за честотата му [14]. Различни фактори благоприятстват развитието на инфекциозен аортит.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Инфекциозен аортит с ...
Изтеглено от: Karolinska Institutet. Защитено с авторски права.
Най-важните рискови фактори за инфекциозен аортит са [7, 14]: 3 възрастови 3 съдови наранявания/манипулации, вродени съдови малформации 3 артериосклероза 3 съществуваща аневризма 3 предишни инфекции (с бактериемия) 3 анамнеза на сифилис 3 нарушена имунна защита (захарен диабет, консумация на алкохол), имуносупресивни терапии)
Препоръчва се емпирична терапия, докато се получи тест за резистентност, аналогично на терапията на нативния ендокардит амоксицилин/клавуланова киселина или ампицилин/сулбактам в комбинация с гентамицин. Алтернативно, пиперацилин/тазобактам може да се използва вместо амоксицилин/ампицилин в случай на инфекция в корема.
Няколко механизма участват в развитието на инфекциозен аортит [13]. Стената на аортния съд обикновено е много устойчива на инфекции. Лезии на съдови стени (наранявания, плака), както и септични емболии във vasa vasorum могат да причинят аортит със съответната бактериемия. Проникването на инфекция отвън и директното проникване на бактерии като част от нараняване са редки. Въпреки че много микроорганизми, включително Treponema pallidum и Mycobacterium spp. Някои бактерии като Staphylococcus spp. Могат да причинят аортит. и Salmonella spp. специален афинитет към (атеросклеротично) увредени съдове [7, 9]. Грам-отрицателни патогени, особено Salmonella spp., Често се свързват с аортит на естествената аорта [14]. Възможни са и инфекции с няколко патогена [2].
Нарастващо развитие на резистентност при Salmonella spp. трябва да се вземат предвид при избора на емпирична и адаптирана антибиотична терапия (напр. развитие на резистентност към ципрофлоксацин в случай на резистентност към налидиксинова киселина) [10]. При пациенти без спешна индикация за операция се препоръчва предоперативна антибиотична терапия в продължение на 2 до 4 седмици [6, 7, 9]. Продължителността на следоперативната антибиотична терапия зависи от имунния статус на пациента, патогена и вида на хирургичната интервенция и трябва да бъде поне 6-12 седмици [7, 9]. Понякога е необходима дългосрочна или доживотна антибиотична профилактика [6]. При планова хирургия засегнатият съдов сегмент се резецира с анатомична или екстраанатомична реконструкция с помощта на присадка [8]. По-ниската периоперативна смъртност при ендоваскуларно базирани терапии контрастира с повишен процент на персистиращи инфекции [7, 9]. Последващите грижи включват клинична оценка, лаборатория и образна диагностика (сонография, CT, PET). Въпреки агресивната терапия, смъртността от инфекциозен аортит остава висока [6, 12, 14].
Ако се подозира инфекциозен аортит, сонография, CT и PET са установени за по-нататъшна диагностика [7, 15]. Сонографията може да открие и оцени атеросклеротични плаки, образуване на аневризма, дебелина на стената и стенози. КТ с приложение на контрастно вещество е бързо достъпно и позволява диференциация от други аортни патологии. Откритията за периваскуларна течност/събиране на меки тъкани, сакуларна аневризма и интрамурално натрупване на газ са новаторски. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е алтернатива на КТ [7]. Повишената метаболитна активност в областта на инфекциозния аортит може да бъде демонстрирана чрез PET изследване [4]. При съмнение за торакален аортит се препоръчва трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) [9].
След получаване на окончателно откриване на патоген, допълнителни тестове за резистентност и определяне на минималната инхибиторна концентрация (MIC), терапията може да се коригира в консултация с колега, специалист по инфекциозни заболявания.
Последствия за клиниката и практиката 3Salmonella spp. може да причини инфекциозен аортит, особено при атеросклеротично увредени стени на съдовете. 3 При пациенти с доказана бактериемия на салмонела, които се проявяват с повишена температура, болки в гърба, корема и/или болка в гърдите, инфекциозният аортит трябва да се има предвид при диференциалната диагноза и да се търси бързо. 3Dдиагностично са установени сонография, CT и PET за изясняване и последващи грижи при инфекциозен аортит. 3 Комбинираният подход на антибиотична терапия и съдова хирургическа интервенция в момента изглежда е избраният метод.
Признание: Авторите биха искали да благодарят на Dr. мед. И. Швеглер, старши лекар съдова хирургия, д-р мед. G. Eich, главен лекар по инфекциозни болести (както градската болница Triemli, Цюрих, Швейцария) и Dr. Ирен Бъргър, старши лекар по нуклеарна медицина (Университетска болница Цюрих, Цюрих, Швейцария) за нейната подкрепа. Декларация на автора: Авторите декларират, че нямат финансова връзка с компания, чийто продукт е представен в тази публикация (или с компания, която продава конкуриращ се продукт).
Няма контролирани данни за лечение на инфекциозен аортит. По отношение на смъртността, комбинацията от антибиотична и съдова хирургическа интервенция изглежда превъзхожда само медикаментозната терапия [12, 14]. Като първоначален Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Инфекциозен аортит с ...
Изтеглено от: Karolinska Institutet. Защитено с авторски права.
Ендотелната инфекция се среща в до 25% от случаите след бактериемия на салмонела при пациенти над 50-годишна възраст [5]. Клиничните симптоми на инфекциозен аортит варират в зависимост от местоположението и причината. Най-честите оплаквания са висока температура, умора, загуба на тегло и болки в стомаха и гърба. Повърхностните аневризми са осезаеми и нежни. Клинично инфекциозният аортит може да се прояви със стомашно-чревно кървене в случай на аорто-дванадесетопръстна фистула, прогресираща сърдечна недостатъчност в случай на аорто-венозна фистула, хеморагичен шок в случай на разкъсване, остра мезентериална исхемия, абсцес на псоас и фулминантния сепсис [14]. Лабораторните тестове разкриват левкоцитоза и повишени стойности на CRP и утаяване на кръвта. Откриването на патогени в кръвната култура успява в 50–85% от случаите [9].
Аортит, дължащ се на салмонела ▼ История и клинични находки: 72-годишен мъж е лекуван с амоксицилин/клавуланова киселина поради повишена температура и коремна болка като амбулаторна обстановка. Инфекцията със Salmonella enteritidis е потвърдена от положителна кръвна култура. Фебрилният пациент е показал болезненост в корема при палпация. Изследвания: CT и PET сканирането разкрива аневризматично възпаление на меките тъкани, което се интерпретира като инфекциозен аортит в контекста на бактериемия на салмонела. Лечение и курс: След няколко седмици антибиотично лечение с цефтриаксон е извършена избирателна реконструкция с помощта на ксеноперикард със смяна на мезентериалните съдове. След следоперативен курс на антибиотици пациентът се възстанови напълно. Заключение: При пациенти с положителни кръвни култури за салмонела в комбинация с треска, болки в гърба или корема се препоръчва обработка за инфекциозен аортит и бързо лечение.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Инфекциозен аортит с ...
Изтеглено от: Karolinska Institutet. Защитено с авторски права.