Антипсихотици от второ поколение при деца
обобщение
Въпрос 10-годишен пациент дойде в моята клиника за раздразнителност, свързана с разстройство от аутистичния спектър. Предишни усилия за лечение не бяха дали желаните резултати. Лечението с кветиапин значително намалява раздразнителността и подобрява качеството на живот; майка му обаче ми каза, че дрехите на детето вече не се побират, тъй като размерът на талията му се е увеличил драстично и е качил 5 кг от началото на лечението 8 седмици по-рано. Трябва ли да се спре или продължи лечението с антипсихотици от второ поколение (ADG)? Как нежеланите реакции могат да бъдат смекчени в условията на семейна практика?
Отговор През последните години употребата на ADG се увеличи при педиатрични пациенти и тази практика подчерта редица тревожни метаболитни странични ефекти при деца. Поради ефективността на лечението, ADG често трябва да продължат въпреки страничните ефекти. Също така, дори ако са предписани от друг лекар, семейните лекари трябва внимателно да наблюдават тези пациенти в съответствие с насоките на Канадския алианс за мониторинг на ефективността и безопасността на антипсихотиците при деца (CAMESA). Когато започват лечение с ADG, пациентите и техните семейства трябва да бъдат обучени относно значението на здравословното хранене и физическата активност за смекчаване на възможните странични ефекти като превантивна мярка. Последните проучвания също показват, че метформинът като допълнение може да има потенциал да намали наддаването на тегло.
Употребата на антипсихотици от второ поколение (ADG) при педиатрични пациенти се е увеличила бързо през последните 20 години 1 и наблюдението за потенциални странични ефекти става все по-важно, тъй като се повдигат опасения относно тяхната безопасност 2 - 4. Въпреки известните метаболитни странични ефекти, като наддаване на тегло, прекомерна висцерална затлъстяване, дислипидемия и непоносимост към глюкоза или диабет, много пациенти трябва да продължат лечението 4 .
Антипсихотици от второ поколение или атипични антипсихотици са разработени за заместване на антипсихотици от първо поколение, наричани още типични антипсихотици, за лечение на шизофрения при възрастни. Клозапин, първият ADG, намалява способността да се свързва с допаминовия тип 2 рецептор в двигателните центрове и в целия мозък 5, предизвиквайки по-малко тежки двигателни странични ефекти. Впоследствие на пазара бяха представени рисперидон 6, оланзапин 7 и кветиапин 8; всеки има малко по-различен профил на свързване на рецептора. Арипипразол, един от по-новите атипични антипсихотици, действа като частичен допаминергичен рецептор агонист 9 тип 9 и се счита за "трето поколение антипсихотик" 10 .
Показания и тенденции в предписанията
В Канада арипипразол е разрешен за хора на възраст между 15 и 17 години с шизофрения и за тези на възраст между 13 и 17 години с маниакални или смесени епизоди на биполярно разстройство тип 11. Оланзапин е одобрен за шизофрения и биполярно разстройство при деца на възраст от 13 до 17 години. Антипсихотици от второ поколение също се предписват при раздразнителност, свързана с разстройство от аутистичния спектър 12. Между 2010 г. и 2013 г. 13 се наблюдава увеличение на предписанията за ADG с 33% 13 и извънредните предписания за педиатрични пациенти за хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, тревожност и разстройство. Тръбите се увеличават 14 .
Метаболитни странични ефекти
Антипсихотиците от второ поколение представляват сериозен риск за децата, което води до увеличаване на теглото, дислипидемия, развитие на диабет тип 2 и метаболитен синдром 15. Метаболитният синдром се отнася до множество метаболитни рискови фактори, включително коремно затлъстяване, дислипидемия, хипертония, инсулинова резистентност, непоносимост към глюкоза, протромботично състояние и провъзпалително състояние, налични при едно и също лице 15, 16. Въпреки това е трудно да се определи метаболитен синдром при деца, като се имат предвид физиологичните и хормоналните промени, свързани с юношеството 17. И все пак е очевидно, че промените в индекса на телесна маса (BMI), обиколката на талията, нивата на триглицеридите, нивата на холестерола, непоносимостта към глюкоза и високото кръвно налягане крият значителни рискове от сърдечно-съдови събития по-късно в живота 18 и трябва да се управляват незабавно .
Мета-анализ на 3048 пациенти, лекувани за различни психиатрични и поведенчески проблеми за период от 3 до 24 седмици, установява, че пациентите, използващи арипипразол, имат незначително увеличение на теглото от 0,79 kg (95% CI от 1,17 до 1,69 kg), докато тези, приемащи кветиапин и рисперидон е имал умерено наддаване на тегло съответно от 1,43 kg (95% CI 1,17 до 1,69 kg) и 1,76 kg (95% CI 1,27 до 2,25 kg), а тези, които използват оланзапин, са имали най-висок прираст на телесно тегло от 3,45 kg (95 % CI 2, 93 до 3,97 kg) 19. Изследване на 338 пациенти на възраст от 4 до 17 години, които никога не са приемали антипсихотици, съобщава, че лечението с оланзапин (над 12 седмици) води до средно наддаване на тегло от 8,5 kg (CI при 95% от 7,4 до 9,7 kg) 20. По време на проучването 10% до 36% от пациентите, приемали рисперидон и кветиапин, бързо развиват наднормено тегло или затлъстяване. Предишното излагане на атипични антипсихотици, по-млада възраст, фамилна анамнеза за затлъстяване, стрес и не-кавказка етническа принадлежност са свързани с по-голяма склонност към наддаване на тегло 19 .
Лечението с рисперидон и кветиапин в продължение на 52 седмици при деца (чиято средна възраст е била 14,1 години) води до средно наддаване на тегло от 9,7 kg (95% CI от 6, 5 до 12,8 kg) до 10,8 kg (95% CI 7,9 до 13,7 kg ) и увеличаване на обиколката на талията от 9,1 cm (95% CI от 5, 9 до 12,4 cm) до 11,5 cm (95% CI от 8,1 до 14,8 cm) 21. При пациенти, лекувани с рисперидон, се наблюдава значително увеличение на нивата на кръвната захар на гладно (средно увеличение от 0,23 mmol/L [95% CI 0,03 до 0,42 mmol/L]; p =, 02); и при тези, лекувани с кветиапин, съотношението на общия холестерол към липопротеините с висока плътност (HDL) се увеличава значително (средно увеличение от 0,48 mmol/L от общия холестерол до 1 mmol/L на HDL [95 CI% 0,15 до 0,80 mmol/L]; p = 0,004) 21. Наддаването на тегло продължава да нараства през 52-те седмици 21 .