Антикоагулантна терапия при кардиологични проблеми и трудни ситуации - Consilium Medicum №05 2008 -
Признаването на атеротромбозата като основа на патогенезата на повечето сърдечно-съдови заболявания, напредъкът в изследването на молекулярните механизми на образуване на тромби повлияха развитието на антитромботичната терапия и допринесоха за появата на нови лекарства. Съвременните антитромботични лекарства влияят на процеса на кръвосъсирване, потискайки функцията на тромбоцитите и инхибирайки коагулационната каскада, а също така са способни да унищожат образуваните кръвни съсиреци и да възстановят проходимостта на артериите. Физиологичната роля на образуването на тромби е да затвори локални дефекти в целостта на тъканите, поради което създаването на системна хипокоагулация при използване на антитромботично лекарство може да бъде придружено от хеморагични усложнения, особено при пациенти с потенциални източници на кървене. От медицинска гледна точка, съвременната антитромботична терапия в редица клинични ситуации трябва да се състои от комбинация от няколко антитромботични лекарства, което увеличава риска от кървене.
Целта на тази статия е да анализира съществуващите препоръки, новите тенденции и проблеми в антикоагулантната терапия.
Антикоагулантите включват лекарства, които инхибират каскадата на коагулацията, което в крайна сметка води до намаляване на образуването или инактивирането на ключовия ензим за коагулация на кръвта, тромбин. През последните години терминът "антитромбини" се използва и за обозначаване на антикоагуланти (фиг. 1), отразявайки крайната цел на тяхното действие и разбиране на ключовата роля на тромбина не само при образуването на фибрин, но и при регулирането на други реакции. Тромбинът е многофункционален ензим и в допълнение към превръщането на фибриногена във фибрин, мощен индуктор на агрегация на тромбоцитите, той усилва сигнала, който стимулира собственото му образуване, а при взаимодействие с рецептори на „здравия“ ендотел активира антикоагулантната система. Тромбинът също участва в процесите на заздравяване на тъканите и е в състояние да регулира системата за фибринолиза.
Инжекционните форми на антитромбините са представени от нефракциониран хепарин (UFH), хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH), пентазахариди и бивалирудин. За осъществяване на антикоагулантната функция хепарините и пентазахаридите се нуждаят от кофактор - антитромбин III, поради което те също се наричат индиректни инхибитори на тромбина. Бивалирудин е директен тромбинов инхибитор, тъй като директно инхибира тромбина, като блокира активния му център.
Антагонистите на витамин К (AVK), традиционно наричани у нас индиректни антикоагуланти, инхибиращи образуването на четири витамин К-зависими протеина в черния дроб, в крайна сметка също намаляват образуването на тромбин. Понастоящем тези лекарства са единствените хапчета антикоагуланти, които демонстрират своята ефективност от медицинска гледна точка.
Ефективността на инжекционните антикоагуланти е доказана при всички форми на остър коронарен синдром (ОКС) и венозна тромбоза. Хепарините и бивалирудин са необходими също за коронарна ангиография (CAG) и перкутанна коронарна интервенция (PCI), както и за антикоагулантна подкрепа по време на кардиоверсия при пациенти с предсърдно мъждене (AF).
Ефективността на антагонистите на витамин К е показана при продължително лечение на пациенти, които са преживели епизод на дълбока венозна тромбоза и/или белодробна емболия, както и за предотвратяване на инсулт и системна емболия при ФП и при пациенти с изкуствени сърдечни клапи . Ако аспиринът има непоносимост, варфарин може да се препоръча като алтернативно антитромботично лекарство за профилактика на сърдечно-съдови заболявания.