Антифосфолипиден синдром - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Антифосфолипидните антитела са хетерогенно семейство антитела, насочени срещу различни фосфолипиди или протеини, свързани с фосфолипиди. Тези антитела включват антикоагулантни лупусни антитела, антикардиолипинови антитела, антитела срещу b2-гликопротеин I (b2-GPI), както и антитела, насочени срещу други фосфолипиди, чиято патогенна роля все още е несигурна. Клиничната полза от тези антитела се крие в честата им връзка с артериална или венозна тромбоза, както и усложнения при бременност. По този начин те съставляват антифосфолипидния синдром, първичен или вторичен за заболяване на системата, най-често системен лупус еритематозус.
Клиничен случай
30-годишен мъж се представя с дълбока венозна тромбоза на десния крак след лек удар на прасеца. Лекува се с орална антикоагулация в продължение на три месеца. На 34, в часовете след лек шок на дясната му ръка, той развива дълбока тромбоза на раменната вена. Той отново се антикоагулира за три месеца. На 41-годишна възраст, докато е наблюдаван за зле контролирана хипертония, той е хоспитализиран поради хипертонична криза със загуба на съзнание и конвулсии. Обработката разкрива аортна недостатъчност без аденоиди, анемия, тромбоцитопения, хронична бъбречна недостатъчност и livedo reticularis на двата крака. Откриването на антифосфолипидни антитела е положително за антикардиолипини и анти-b2-GPI. Всички тези прояви са част от първичния антифосфолипиден синдром. Управлението се състоеше от лечение на хипертония, въвеждане на антикоагулация по принцип за цял живот и коригиране на другите сърдечно-съдови рискови фактори.
Исторически
Първото антифосфолипидно антитяло е открито през 1906 г. при пациенти със сифилис. Това беше антитяло, което се свързва с екстракти от говеждо сърце. По-късно разпознатият антиген е идентифициран като кардиолипин, митохондриален фосфолипид. Тази реакция стана основата на VDRL, тест за сифилис, който се използва и до днес. Масовият скрининг за сифилис идентифицира подгрупа пациенти със системен лупус еритематозус, които са имали положителен VDRL тест, но без данни за инфекция със сифилис. Тест за определяне на антикардиолипинови антитела чрез радиоимунологичен анализ беше на разположение още през 1983 г. Този тест, който е много по-чувствителен от VDRL, показа, че наличието на антикардиолипинови антитела и фалшиво положителни VDRL тестове при пациенти, страдащи от лупус еритематозус. е свързано с появата на тромбоза.
Лабораторни техники
Три антифосфолипидни антитела са интересни за търсене поради тяхното клинично значение. Това са антикардиолипинови антитела, анти-b2-GPI антитела и лупус антикоагулант. Тази класификация се основава на техниките им за анализ, които са обобщени в таблица 1.
Антикардиолипин и антитела-б2-гликопротеин I
Антикардиолипиновите антитела, присъстващи при първичен или вторичен антифосфолипиден синдром, изискват наличието на b2-GPI протеин, за да се свърже с кардиолипин 1, докато антикардиолипините, присъстващи в сифилис или други инфекции, напротив, се инхибират от наличието на b2-GPI. 2 Тези резултати направиха възможно откриването на други антитела, свързани с появата на тромбоза, антителата срещу b2-GPI, директно насочени срещу този протеин.
Понятието лупус антикоагулант е историческа терминология, за която е доказано, че е антитяло, което свързва определени фосфолипиди, чието присъствие е необходимо in vitro за измерване на определени етапи на коагулация. Първоначално открит като плазмен фактор, нарушаващ определени тестове за коагулация при пациенти с лупус, лупусният антикоагулант не е отговорен за кървенето, а за тромбозата.
Търсенето на лупус антикоагулант преминава през няколко етапа 3 (Таблица 1). За практиката е важно да се спомене в лабораторията за хемостаза, че се търси лупус антикоагулант.
Лупусният антикоагулант, особено ако се открие от разредено време на Ръсел, и антикардиолипиновите антитела увеличават риска от тромбоза с пет. Наличието на антитела срещу b2-GPI, въпреки че все още не е признато като критерий за синдром на антифосфолипидни антитела, също е свързано с появата на тромбоза. Рискът от тромбоза е по-голям при последните две, ако е по-скоро IgG, отколкото IgM и ако титърът е висок. Антикардиолипините от IgA тип нямат клинично значение. По същия начин клиничното значение на антителата, насочени срещу други фосфолипиди (фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламин) или насочени срещу други протеини, свързващи фосфолипиди (протромбин, анексин V, протеин С или S), все още е несигурно.
Механизъм на действие на антифосфолипидите
Въпреки техните антикоагулантни ефекти чрез удължаване на коагулационните тестове in vitro, антифосфолипидните антитела са отговорни за тромбозата in vivo. Предложени са няколко механизма.
Точната роля на b2-GPI е неизвестна. Смята се, че той има антикоагулантна роля, която анти-b2-GPI инхибира. Различните взаимодействия на антифосфолипидни антитела с прокоагулантния и антикоагулантния път 4 са обобщени в таблица 2.
Доказано е чрез експресията на молекулите на клетъчна адхезия и секрецията на цитокини. Антифосфолипидните антитела, разпознаващи b2-GPI, свързани с ендотелните клетки, вероятно са отговорни за това ендотелно активиране. (Механизмът на свързване на b2-GPI с ендотелните клетки остава необясним; наистина b2-GPI има силен афинитет към анионните фосфолипиди, докато афинитетът му е слаб към неутрални фосфолипиди, изложени на повърхността на ендотелните клетки. Жизнеспособен).
Съдови увреждания, причинени от окислен LDL
Окислените липопротеини с ниска плътност (LDL) са силно атерогенни, тъй като се фагоцитират от макрофаги, като по този начин водят до тяхното активиране, което причинява ендотелни увреждания и повишен риск от тромботични явления. Някои автоантитела, насочени срещу окислен LDL, са открити при антифосфолипиден синдром, като по този начин насърчават активирането на макрофагите. Също така е установено, че някои антифосфолипидни антитела имат кръстосано разпознаване за окислен LDL. 6
Докато антифосфолипидите не реагират с ендотелните повърхности на жизнеспособни клетки, чиито фосфолипиди са електрически неутрални, афинитетът на някои антифосфолипиди към апоптотичните клетки е демонстриран. 7 Загубата на полярност на клетъчната мембрана по време на клетъчна смърт би изложила анионни фосфолипиди, нормално разположени вътре в клетката. Тези анионни фосфолипиди са свързани с b2-GPI с висок афинитет, осигурявайки ендотелна цел за анти-b2-GPI антитела. Полученото ендотелно увреждане би било началната точка на тромботичния процес. Предшестваща ендотелна лезия може да играе роля в генезиса на тромбоза при антифосфолипиден синдром, като се имат предвид честите рецидиви на тромбоза на съдове, които преди това са били засегнати от тромбоза.