Аноректална патология при неврологични заболявания; FMC-HGE
- При пациенти с неврологично заболяване или страдащи от последствията от неврологично заболяване: да знаят как да тълкуват и критикуват резултатите от допълнителни изследвания
- Познайте стратегията за управление на дисталния запек
- Познайте стратегията за управление на транзитния запек
Въведение
Аноректални разстройства като запек, подуване на корема и/или дискомфорт в корема, фекална инконтиненция често се съобщават при пациенти с неврологична патология. Промените в нервния контрол на аноректалната система, но също така загубата на подвижност и автономност, приема на наркотици, възрастта на пациента са отговорни за това високо разпространение. За тези нарушения трябва да се полагат грижи, защото, от една страна, те могат да окажат влияние върху качеството на живот на пациентите, понякога по-важни от загубата на двигателни умения [1], от друга страна, могат да увеличат дисфункция на устройството везико-сфинктер (инконтиненция, задържане на урина, инфекции на пикочните пътища).
Епидемиология на аноректалните разстройства при пациенти с неврологична патология
Запекът е най-често съобщаваният аноректален симптом при пациенти с неврологична патология. Дори когато има фекална инконтиненция, дефектът на изпразването на ректума най-често е отговорен.
При неврологичните субекти, в зависимост от използваните дефиниции за запек и представената патология, разпространението на запека варира между 20 и 95% [2]. За сравнение, разпространението на запек в общата популация се оценява между 5 и 35% [3]. Запекът не се отнася само до най-тежките и напреднали форми на неврологична патология. Например, Hinds et al. изследва разпространението на запека като функция от тежестта на неврологичното заболяване при 280 пациенти с множествена склероза [4]. Това разпространение се оценява на 56% при пациенти с напреднала множествена склероза, 48% при умерени форми и 24% при леки форми [4].
Аноректални разстройства, показателни за неврологична патология
Аноректалният симптом може да предшества и дори да разкрива неврологична патология [5]. Това е показано при пациенти с болестта на Паркинсон. Японско надлъжно проучване, проведено върху извадка от 6 790 мъже на възраст от 51 до 75 години, показва, че рискът от развитие на болестта на Паркинсон е 4 пъти по-висок при мъже, които са имали по-малко от едно изхождане на ден спрямо 2 изхождания на ден [6 ]. В допълнение, няколко проучвания показват, че болестта на Паркинсон започва с увреждане на чревната ентерална нервна система преди централно неврологично увреждане [7].
При пациент с аноректално разстройство и по-специално запек и/или фекална инконтиненция, ако балансът на органите е нормален, може да се подозира основна неврологична патология [5]. В полза на неврологична патология: 1) липса на доброволно свиване на външния анален сфинктер и перинеалните мускули (при клинично и манометрично изследване), докато аналният сфинктер е анатомично непокътнат при ендоаналния ултразвук; 2) ректосфинктерична дисинергия, когато липсва доброволно свиване (при клинично и манометрично изследване); 3) перинеална хипоестезия; 4) наличието на свързани с пикочните и/или генито-сексуални нарушения [5]. При тези обстоятелства оценката ще бъде допълнена от електрофизиологични тестове на перинеума и подходящи образи.
Патофизиология на аноректалните разстройства от неврологичен произход
Функционирането на аноректалната система зависи от вегетативната нервна система (симпатикова и парасимпатикова) за контрол на дебелото черво, ректума и вътрешния анален сфинктер и от соматичната нервна система за контрол на набраздените перинеални мускули. Когато има централно неврологично засягане, запекът е главно вторичен спрямо: 1) двигателно разстройство на дебелото черво; 2) липса на постпрандиален отговор на дебелото черво [8]; 3) нарушение във възприемането на нуждата; 4) ректо-сфинктерична дисинергия (Таблица I). При болестта на Паркинсон също е описано увреждане на вътрешните нервни сплетения, което допринася за запек при пациентите [7]. Когато има увреждане на сакралната парасимпатикова периферна нервна система (синдром на cauda equina, тесен лумбален канал, периферна невропатия), запекът е вторичен спрямо: 1) хипоконтрактилитет на лявото дебело черво и ректума; 2) разстройство на възприятието на нуждата (Таблица I). Независимо дали неврологичната патология е централна или периферна, запекът е най-често смесен, както транзитен (забавящ прогресията на материалите в дебелото черво), така и дистален (трудности при освобождаването на материали).
Таблица I. Аноректална функция според нивото на лезията
на гръбначния мозък (след L Siproudhis)
| Функция | Супраконална лезия | Каудална лезия |
| Налягане на почивка | Увеличен | Нормално |
| RRAI | Преувеличен | Нормално |
| Доброволно свиване | Отсъстващ | Отсъстващ |
| Париетален тон | Увеличен | Намалено |
| Ректална нежност | Отменен | Намалено |
| Ректални контракции | Често срещан | Отсъстващ |
| Гигантски контракции | Присъства | ± присъства |
Някои патологии, като диабет, засягат няколко нива на храносмилателния тракт. Механизмите, които насърчават забавянето на транзита на дебелото черво при диабетиците, са намаляването на гастроколичния рефлекс [9], увеличаването на амплитудата на спонтанните сегментарни контракции на дебелото черво, намаляването на перисталтичния рефлекс чрез увреждане на автономната нервна система, затихването на отговора на механорецепторите на дебелото черво към разтягане вследствие на хипергликемия [10]. В същото време намалената ректална чувствителност допринася за нарушаване на ректалната евакуация, като притъпява нуждата от облекчение. Освен често свързвания запек, фекалната инконтиненция е резултат от загубата на усещането за оправдание, свързана със загуба на доброволен контрол върху набраздените перинеални мускули.