Annika Reintam Blaser Lucerne, Швейцария Тарту, Естония

36-j. Човек Едематозен панкреатит Случай 1 ден в нормалното отделение Прехвърляне в интензивното отделение Тахикардия SR 140-150/мин Артериално налягане 100/60 mmhg Дишане спонтанно, тахипнея 35/мин Лактат 3 mmol/l, оксигенация достатъчна с 8 l/min O 2 периферна студ, Корема леко напрегната олигурия

Първа вечер в интензивното отделение 5 литра течност периферия топла тахикардия регресивно (100-110/min) кръвно налягане и лактат нормална тахипнея 30/min, непроменена, сега 12 l/min O 2 корем напрегната олигурия, креатинин 100 -> 130 микромола/l

Ден 2 в интензивното отделение Олигурия -> 4 литра течност -> няма ефект Повишаващо се нарушение на оксигенацията, 15 л/мин O 2 Причина за олигурия? Хиповолемия? Тръбна некроза? IAP? 18 mmhg приложение на спиране на обема, фуроземид перфузор

истинска или относителна хиповолемия олигурия интраабдоминална хипертония течност интраабдоминална патология

Интраабдоминална хипертония (IAH) 1 постоянно интраабдоминално налягане (IAP) 12 mmhg персистиращо = поне 2 последователни измервания в рамките на 6 часа? Синдром на коремното отделение (ACS) IAP> 20 mmhg и нова/нарастваща органна дисфункция 1 Първичен IAH = поради интраабдоминална патология Вторичен IAH = без интраабдоминална патология По-лош резултат 2 - поради обема? 1. Kirkpatrick et al. Intensive Care Med.2013; 39 (7): 1190-206 2. Reintam A et al. Мед за интензивно лечение.2008 септември; 34 (9): 1624-31

Друга интраабдоминална патология на Viciosus Malbrain M et al. Anaesth Intensive Ther 2014; 46 (5): 361 380

Обемен и интраабдоминален натиск Систематичен преглед 1 Терапия с голям обем => повишен риск за IAH ИЛИ 2.17; 95% CI, 1,30 до 3,63 Рискови фактори: Синдром на посттравматичен коремен отдел 2 Първичен ACS Вторичен ACS при изписване в спешното отделение Бързо преминаване към лапаротомия без изображения> 3 L кристалоиди> 3 L кристалоиди> 3 единици кръвопреливане При температура на прием в ICU 8 mmol/l> 7,5 L кристалоиди 20 ml/kg преди вазопресори CVP> 8 mmhg в продължение на 6 часа след стартиране на вазопресори) Постигнато ограничително късно приложение на течности (балансирано или отрицателно салдо поне 2 последователни дни): смъртност 57% и двете постигнати: смъртност 18% не постигнати: смъртност 77% 1. Alsous F et al. Ракла 2000; 117: 1749 1754 2. Мърфи CV и др. Ракла 2009; 136: 102 109

Администриране на шоков обем Отрицателен баланс, насочен към коригиран шок Негативен баланс на течностите оцелял Постоянен шок Положителният баланс на течностите почина

Обемното приложение е лекарство с индикации с противопоказания с терапевтични ефекти със странични ефекти За да можем да отговорим на тези въпроси, ни е необходима по-силна връзка между въпросите: Основни изследвания и клинични/клинични проучвания 1) Кога, колко, колко бързо и коя течност да се даде? 2) кога трябва да се спре приема на течности? (Странични ефекти от обемната терапия?) 3) Кога, как и колко бързо трябва да бъде насочен отрицателният баланс на течностите? 4) кога трябва да се спре отрицателното салдо? (Странични ефекти от лишаване от обем?) Regli A et al. Anaesth Intensive Ther 2015; 47 (1): 45-53

Интраабдоминална хипертония: Ефекти от намалената перфузия в спланхничния нерв чревен оток Нарушение на подвижността Нарушен лимфен дренаж Освобождаване на оксиданти Бактериална транслокация Възпаление Сепсис

Абдоминалното съответствие зависи от: Базова линия IAV Базова линия IAP преоформяне капацитет разтягане капацитет Reintam Blaser A et al. J Травма Остра грижа Surg. 2015 май; 78 (5): 1044-53

IAP и екстравазация 16 Прасета без сепсис IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Екстравазация на плазмен обем IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Elvevoll et al. BMC Research Notes 2014, 7: 738

Електроди за биоимпеданс на китката и глезена 72 пациенти на интензивно отделение 48 хирургична корелация на Спирман: r = 0,74; p Повишена чревна пропускливост при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност 3 Чревен оток (със или без венозна хипертония) намалява пластичността на червата и увеличава неговата пропускливост 2 Подобна каскада от клетки и медиатори като при свръхразтягане на червата 1 1. Shah SK et al. Surg Res.2011 март; 166 (1): 120 130 2. Moore-Olufemi SD et al. J травма. 2005; 58: 264 270 3. Sandek A et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1561 1569

Чревен оток и лимфен поток Лимфната система трябва да премахне интерстициалната течност -> намаляване на отока Лимфни съдове в червата без клапи Лимфният поток зависи от перисталтиката Липсваща перисталтика -> затруднено оттичане -> допълнително увеличаване на отока IAP -> намаляване на лимфния поток, увеличаване на отока намаляване на лимфния дренаж корем -> гръден оток на гръдния кош и Образуване на асцит, допълнително утежнено от вентилацията Shah SK et al. Surg Res.2011 март; 166 (1): 120 130 Moore-Olufemi SD et al. J травма. 2005; 58: 264 270 Malbrain ML et al. Acta Clin Belg. 2007; 62 Допълнение 1: 152-61

Коремен оток Прасета, ендотоксемия No IAH модел Гама камера Интраваскуларен маркер (99m Tc) RBC, маркиран с технеций-99m маркер за теч (111 In) Трансферин, белязан с индий-111 2,5 часа Lattuada et al. Критична грижа 2013, 17: R126

Образуване на асцит MV PEEP 15 cmh 2 O MV PEEP 5 cmh 2 O CPAP 5 cmh 2 O Lattuada et al. Критична грижа 2013, 17: R126

IAP и оксидантно-антиоксидантно равновесие Прооксидантни малодиалдехидни плъхове, пневмоперитонеумни групи съгласно IAP Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Почти няма непокътната лигавица с IAP 20 mmhg Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Чревна пропускливост Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Бактериални транслокационни прасета, пневмоперитонеумни групи съгласно IAP Kaussen et al. Ann Intensive Care 2012; 2 (Suppl 1): S17

Хартиени животински IAP Бактерии, открити IAP vs. контрол Eleftheriadis 1996 Плъхове 15 mmhg MLN, черен дроб, далак: значителни Diebel 1997 Плъхове 20-25 mmhg Черен дроб, далак, перитонеум: NS Tug 1998 Кучета 15 mmhg PVB, MLN, черен дроб, далак, перитонеум: NS Doty 2002 Прасета 30 mmhg PVB, MLN, далак: NS Polat 2003 Плъхове 14.20 или 25 mmhg Черен дроб, MLN, далак 14 mmhg NS 20 и 25 значителни Cheng 2003 Зайци 10, 20 или 30 mmhg 10 mmhg NS 20 mmhg 100% за 4h 30 mmhg 100% за 1h Yagci 2005 Зайци 10,15,20,25 10 mmhg далак 15 mmhg MLN 20 и 25 mmhg далак, MLN, черен дроб Sukhotnik 2006 Плъхове 15 или 25 Контроли: 30% BT 15 mmhg: 60% 20 mmhg: 80% Gong 2009 Плъхове 20 MLN, черен дроб, далак: значителни Kubiak 2011 Прасета 20 и повече 100% бактериемия Kaussen 2012 Прасета 15 или 30 MLN: значителни MLN = мезентериален лимфен възел Kaussen et al. Ann Intensive Care 2012; 2 (Suppl 1): S17

Състояние на обема и IAH? Диаметърът на долната куха вена е фалшифициран при синдром на коремното отделение IAP компресира VCI Повече течност -> повече компресия Налягания при пълнене - НЕ Промяната на обемния удар (SVV) и варирането на пулсовото налягане (PPV) се увеличават, ако IAP се увеличава Параметри за последваща оценка Клинична оценка Abu-Zidan FM, Idris K. World J Surg 2015; 39: 2608-2609 Malbrain et al. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47 (4): 388-399

Коя течност? За бъбреците? За червата? За IAP? За мозъка, сърцето и др. Индивидуална терапия с течности?

Коя течност? Проучвания при пациенти с изгаряния и тежък панкреатит като общ обем, по-нисък IAP и по-малко IAH с хипертонична vs. изотоничен разтвор на натриев лактат 1 (Na + 138-> 151 mmol/l) FFP/кристалоиди vs. само кристалоиди 2 1: 3 HES/кристалоиди vs. само кристалоиди 3 (6% HES 130/0,4) хидроксиетил нишесте срещу кристалоиди 4: 25 опити (9147 точки) - повишен риск от смъртност с HES: RR 1,10 (95% CI 1,02 до 1,19) Оцеляване на насоките за сепсис 5 първоначална реанимация на течности с кристалоиди (1B) обмисля албумин, ако се изискват значителни количества кристалоиди (2C) избягвайте хестархе (1С) 1. Oda J et al. J Травма 2006; 60: 64 71 2. O Mara MS et al. J Травма 2005; 58: 1011 1018 3. Du XJ et al. Панкреас 2011; 40: 1220 1225 4. Perel P. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (2): CD000567 5. Dellinger RP et al. Crit Care Med.2013 г. февруари; 41 (2): 580-637

Експериментални данни травма/хеморагичен шок (плъхове) хипертоничен физиологичен разтвор vs. Рингеров лактат По-малко разрушаване на вилусите 1 Пряка връзка между разрушаването на вилусите, повишената пропускливост на белите дробове и секвестрацията на белодробните неутрофили 1 По-малко промени в белите дробове и червата 1 По-малко чревен оток 2 Звънене етил пируват vs. Лактиран рингер 3 По-малко оксиданти (MDA) в илеума и черния дроб, по-малка свръхпропускливост на илеалната лигавица (клирънс на ileal FD4) 1. Shi HP et al. Шок 2002; 17 (6): 496-501 2. Cox CS Jr et al. Шок. 2008 май; 29 (5): 598-602 3. Tawadrous ZS et al. Шок. 2002; 17 (6): 473-7

Течност и резултат 18 зайци, 2 анастомози на дебелото черво и колики, епидурална анестезия 30 ml/kg/h vs. 100 ml/kg/h лактирани пръстени vs. 30 ml/kg/h Пентаспан 7-ми ден: резекция на анастомози и измерване на налягането на изтичане (сурогат за изтичане на анастомоза) Най-висок процент на изтичане на анастомоза при групата на 100 ml/kg/h Ringer 64% от анастомозите изтичат под 120 mmhg (P системно възпаление пряка перитонеална реанимация ( DPR) е предназначен да противодейства на този механизъм DPR води до разширяване на артериолите в спланхничната система Експерименти с животни: DPR след хеморагичен шок води до по-малко оток на органите, подобрена перфузия на черния дроб, намаляване на възпалителните серумни цитокини Weaver JL, Smith JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241

20 пациенти след лапаротомия за контрол на щетите 40 контролирани DPR за донори на органи -> повече органи на донор, особено бели дробове 2 (?) 1. Smith et al. J Am Coll Surg. 2010 май; 210 (5): 658 667 2. Уивър JL, Смит JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241

Чревен оток: Ефекти от интраабдоминална хипертония: Ефекти от намалена перфузия Чревен оток при спланхничен чревен оток Разстройство на микроциркулацията при спланхнично разстройство на подвижността Нарушен лимфен поток Освобождаване на оксиданти Бактериална транслокация Възпаление Сепсис

Мониторинг на IAP = само цифров параметър Динамика на IAP трудно предвидим (коремна корекция?) Управление на IAH разхлабете коремния колан, отворете стомашната тръба Дренаж на интраабдоминални колекции течности 1,2 Активно отрицателно равновесие (фуроземид или CVVH), ако се толерира Управление на синдрома на коремния отдел Временно по-дълбока седация и мускулна релаксация Отворен корем = единствената възможност в отделни случаи Течност: колкото е необходимо, колкото е възможно по-малко Вазоплегия ± IAH: помислете два пъти преди по-нататъшно приложение на течност 1. Cheatham ML et al. Гръден кош. 2011; 140: 1428-1435 2. Latenser BA, et al. 2002; 23: 190-195

Обемът е лекарство IAP може да предизвика няколко нежелани процеса Помислете за: Венозна конгестия като механизъм за нарушаване на функцията на органите Чревен оток m/o Венозна конгестия като механизъм за нарушаване на функцията на органи Ранни консервативни възможности за намаляване на IAP Определяне на времето на де-реанимация Отрицателен баланс на течността -> Намаляване на IAP IAH не винаги води до нарушение на функцията на органите

Ефект на лишаване от обем върху IAP Malbrain M et al. Anaesth Intensive Ther 2014; 46 (5): 361 380

Оксидантен баланс и пропускливост Автор Animal IAP Effect IAH и оксидант баланс Eleftheriadis 1996 Плъхове 15 mmhg 60 min MDA в лигавицата на червата Gong 2009 Плъхове 20 mmhg 240 min MPO, GSH в илеума Kotidis 2012 Зайци 12 mmhg за 8 седмици GSH, SOD в ректус корема Ленг 2014 Плъхове 4-20 mmhg 90 min Про-антиоксиданти илеум, IAH на дебелото черво и чревна пропускливост Cheng 2003 Зайци 10-30 mmhg 60-240 min Пропускливост за FITC; HRP-II Gong 2009 Плъхове 20 mmhg 60-240 min Ултраструктурен анализ на плътни връзки в илеума Cheng 2013 Зайци 15-25 mmhg 120-360 min Плътни връзки в йеюнума; пропускливост за FITC Leng 2014 Плъхове 4-20 mmhg 90 минути FD-4 абсорбция Светлинна микроскопия Модифицирана след Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Annika Reintam Blaser Lucerne, Швейцария Тарту, Естония - PDF безплатно изтегляне