Ангиоедем Quincke оток zm-онлайн
В случай на остър оток на кожата и лигавиците, винаги се изисква повишено внимание: такъв ангиоедем, който не рядко е страничен ефект от медикаментозното лечение, може да бъде драматичен и да изисква ендотрахеална интубация или дори трахеостомия. Наследственият ангиоедем често се разбира погрешно.
Ето типичен оток на езика Снимки: медицинска снимка
Предимно безболезнените отоци, които се развиват в рамките на минути, са характерният симптом на ангиоедем - разстройство, което е синоним на отока на Квинке или, понякога, с остарелия термин ангиоедем. Подуванията обикновено се появяват в областта на лицето, засягащи най-вече клепачите, устните и бузите. Не рядко обаче тъканта на езика или дихателните пътища и особено глотисът се подуват. Това може да доведе до тежко задух или дори до животозастрашаващо състояние.
Симптоми извън отока
Независимо от това, пациентите се оплакват от чувство на напрежение в засегнатата област на кожата, а понякога и от сърбеж, затруднено преглъщане, пресипналост и променен глас. Подуването често е тежко бреме, а не само поради възможните последици като задух. Защото особено когато лицето е засегнато, съществува риск от значително обезобразяване. Подуванията, които могат да продължат с часове, но и с дни, често засягат и гениталната област и/или долната част на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до неспецифични стомашно-чревни оплаквания като коремна болка, както и гадене, повръщане и асцит.
Ангиоедемът развива хистамин-медииран като алергична реакция, като реакция на непоносимост и по този начин като страничен ефект от приема на лекарството или във връзка с вроден дефицит на С1-естераза, заболяване, известно като наследствен ангиоедем.
Известен от Средновековието
Ангиоедемът не е „изобретение“ на съвременната медицина, но е известно още от Средновековието: Докладите за заболяването датират от 16-ти век, въпреки че точното клинично описание на синдрома е дадено едва през 1843 г. Терминът „ангионевротичен синдром“ е окончателно въведен през 1880-те години от германския лекар Хайнрих Иренеус Куинке, което обяснява името на болестта като оток на Квинке. През 1888 г. е описана наследствената форма на ангиоедем и накрая през 1917 г. нейното автозомно доминиращо наследство.
Причини за подуване
Причините за подуването на подкожието или субмукозата са разнообразни. Реакцията може да се дължи на имунологични процеси и да бъде причинена от отлагането на имунни комплекси. Не рядко се свързва с уртикария, като литературни доклади предполагат, че 50 до 80 процента от пациентите с копривна треска развиват медииран от хистамин ангиоедем. Около 25% от хората обаче получават кошери поне веднъж в живота си.
Ангиоедемът може да възникне и като реакция на непоносимост след прием на лекарства, като такъв страничен ефект е описан преди всичко при АСЕ инхибиторите и - в много по-малка степен - и при съвременните блокери на ангиотензин-2 рецепторите. Разстройството може да бъде идиопатично и да се задейства от физически задействания като топлина, студ или налягане.
Наследственият ангиоедем (HAE) е специална форма на ангиоедем и се основава директно на дефект в инхибитора на С1 естеразата.
Отокът на тъканите при ангиоедем се причинява от медиатора брадикинин, мощен вазодилататор, който в допълнение към вазодилатацията предизвиква и повишена съдова пропускливост. Веществото причинява бързо натрупване на течност в интерстициума, с полученото подуване в областта на лицето, т.е. където има само малко поддържаща съединителна тъкан, развиваща се особено бързо. При HAE активирането на брадикинин се причинява от дефицит на инхибитор на С1 естераза; при индуцирани от лекарства заболявания в основата е функция на кининаза II, блокирана, например от АСЕ инхибитор, тъй като това инхибира разграждането на брадикинин.
Диагностика чрез визуална проверка
В резултат на подуването, ангиоедемът обикновено може да бъде диагностициран визуално. Важно е да имате точна медицинска история със съответна фамилна анамнеза, за да се определи задействащата ситуация. Например фамилното натрупване на проблеми е пряка индикация за наследствен ангиоедем.
Задължително е да попитате за приема на лекарства, включително лекарства, които се приемат дълго време. Ангиоедемът може да се появи и като страничен ефект на АСЕ инхибитор, ако е поглъщан редовно за дълго време.
В зависимост от резултата от анамнезата може да са необходими допълнителни изследвания като алергични тестове или серумно определяне на инхибитора на С1 естераза.
Лечение на ангиоедем
Вероятно най-важната мярка при ангиоедем е премахването на задействащия спусък, но това е възможно само в ограничена степен. Ако разстройството може да бъде идентифицирано като усложнение на приема на лекарства, съответното лекарство трябва да бъде прекратено незабавно и, ако е необходимо, трябва да се обмисли друго лекарство. Пациентите също трябва да бъдат добре информирани за разстройството, тъй като приемът на подходящи лекарства, които се използват широко при лечението на високо кръвно налягане, например, от своя страна може да доведе до ангиоедем и потенциално животозастрашаващи усложнения.
Ако ангиоедемът е медииран от хистамин, той обикновено се лекува с антихистамини и глюкокортикоиди. Лечението обикновено зависи от тежестта на усложнението. В случай на алергични реакции може да се наложи инжектиране на адреналин при спешни случаи и, ако е необходимо, дори ендотрахеална интубация и изкуствена вентилация или, в най-лошия случай, дори трахеостомия.
Наследствен ангиоедем
HAE като наследствена специална форма на ангиоедем се основава на дефицит на инхибитора на протеина С1 естераза (C1-INH) в резултат на мутация на гена, кодиращ този протеин на хромозома 11. Междувременно са известни повече от 200 различни мутации Обяснени са частично различни прояви на клиничната картина. Болестта обикновено може да бъде проследена в засегнатите семейства в продължение на няколко поколения. При всеки четвърти пациент обаче мутацията се формира спонтанно и има негативна фамилна анамнеза.
C1-INH, инхибитор на серин протеаза, е един от факторите в системата на комплемента. По-конкретно, той е централен инхибитор на системата каликреин кинин, който е регулаторен протеин в началото на каскадата на комплемента. Ако C1-INH липсва, класическият път на каскадата на комплемента се активира неконтролирано с повишена консумация на останалите фактори и повишено образуване на медиатора брадикинин. При липса на инхибитор както фибринолизата, така и присъщата коагулационна каскада са нарушени в тяхната регулация. Това означава, че по време на остра HAE атака винаги може да се предположи активиране на кръвосъсирването, тъй като C1-INH специфично инхибира фактор XIIa и също фактор XIa, както и тромбин. Въпреки активирането на тези системи, не е установен повишен риск от тромбоза или повишена склонност към кървене при пациенти с HAE.
Прави се разлика между различни форми на заболяване при HAE:
• HAE тип 1, който присъства при 85 процента от пациентите и при който могат да бъдат демонстрирани намалени нива на C1-INH,
• HAE тип 2, който имат 15 процента от пациентите и който описва нарушена функция на фактора,
• HAE тип 3, при който не може да бъде открита ясна аномалия на C1-INH, но който очевидно се наследява по Х-свързан доминиращ начин. Следователно тази форма на болестта, описана едва в началото на този век, засяга предимно жените.
Трябва също да се разграничат придобитите ангиоедеми, които също се дължат на дефицит на C1-INH, но които са причинени от повишен разпад на фактора. Причината за разстройството обикновено е образуването на антитела срещу C1-INH. Следователно това е автоимунно заболяване. Обикновено възниква като част от лимфопролиферативно заболяване. Съответно, няма положителна фамилна история; все още не е възможна точна информация за честотата.
Диагнозата обикновено отнема години
В контекста на HAE, остър оток обикновено се появява преди 20-годишна възраст, но в момента отнема средно около 13 години, преди да бъде поставена правилната диагноза. Като цяло заболяването е рядко и поради това едва ли е известно на широката общественост и не е оптимално закрепено в съзнанието на лекарите.
В допълнение, пациентите са засегнати в много различна степен: Има хора с HAE, които страдат от дванадесет или повече атаки годишно. Около една трета от засегнатите обаче развиват между шест и единадесет фази на заболяването годишно, а друга третина рядко страдат от симптоми. Без специално лечение отоците, които се проявяват при HAE не само в областта на главата, но и например в крайниците и в стомашно-чревния тракт, обикновено продължават от два до пет дни.
Кожният оток е най-честата проява на HAE. Подуванията обикновено се развиват постепенно в продължение на няколко часа и следователно много по-бавно, отколкото при алергичен ангиоедем. Без специфично лечение симптомите обикновено се влошават в продължение на дванадесет до 36 часа и след това бавно и непрекъснато намаляват през следващите дни.
В допълнение към кожния оток, 70 до 80 процента от пациентите имат стомашно-чревни атаки с коликоподобна болка, гадене, повръщане и диария. Отделно от това, около всеки втори пациент страда от оток на ларинкса поне веднъж в живота си, при което отокът в ларинкса може да се превърне в пълна обструкция на дихателните пътища в рамките на няколко часа.
Погрешно диагностициране и неиндицирани инвазивни интервенции
Подуването може да засегне и мозъка, пикочния мехур, гърдите, мускулите, ставите, бъбреците и хранопровода. Ако има оплаквания, които показват участие на тези органи, HAE обикновено не се разглежда. Преди всичко, неспецифичните стомашно-чревни симптоми често водят до погрешна диагноза, като диагноза апендицит или стомашна язва, с понякога значителни последици за пациента. Има съобщения, например, че до една трета от пациентите с HAE се подлагат на хирургична процедура, която се дължи на неоткритата HAE, но би могла да бъде предотвратена, ако диагнозата е била поставена правилно и която не е била медицински показана.
Все още няма точни данни за разпространението на наследствения ангиоедем. Смята се, че около един на 10 000 до 50 000 души е засегнат в световен мащаб. Поради диагностичните проблеми обаче може да се приеме голям брой неотчетени случаи.
В Германия броят на хората с наследствен ангиоедем се оценява на 1200, а в Европа се оценява на между 10 000 и 50 000. Мъжете и жените имат приблизително еднаква вероятност да развият болестта и не могат да се наблюдават етнически различия в разпространението.
Задействанията са предимно неизвестни
Защо атаките се случват отново и отново в контекста на HAE и преди всичко как те се задействат, често остава неоткрит в отделни случаи. Съществуват обаче различни фактори, които очевидно могат да предизвикат развитието на атака: Те включват екстракции на зъби и хирургични интервенции като тонзилектомия. Очевидно дългите периоди на седене или изправяне, както и механични натоварвания, но също така топлинни и студени ефекти и химикали могат да доведат до HAE атаки. Същото важи и за емоционален стрес, хормонални промени, инфекциозни заболявания и дори промяна във времето.
Лечение на HAE
Тъй като HAE е нелечим, целта на лечението е преди всичко да противодейства на вазодилатацията, контролирана от брадикинин, и по този начин да намали отока. Това е възможно, например, чрез прилагането на концентрат C1-INH - стратегия, която има за цел да компенсира липсата на инхибитори.
Веществото икатибант, което има структура, подобна на брадикинин и конкурентно го измества от брадикинин В2 рецепторите на съдовия ендотел, също е ефективен подход за лечение. образуване на оток и намаляване на отока. В проучванията е доказано, че икатибант е ефективен и се понася добре както при кожни, така и при стомашно-чревни отоци. Антагонистът на брадикининовия рецептор може да се прилага подкожно като предварително напълнена спринцовка и кара отока да регресира по-бързо.
Кристин Ветер
Ул. Меркенихер 224
50735 Кьолн
Медицинските познания са важни за всеки зъболекар. Тъй като се случва много във всички медицински области, тази серия има за цел да актуализира знанията. Zm-ревизионният курс на лекарството се появява във всеки брой на първото всеки месец.
• HAE-Vereinigung e.V, Lucia Schauf,
Мюленщрасе 42в, 52457 Алденховен
www.angiooedem.de
• Германско общество за ангиоедем е. V.
Професор д-р Конрад Борк
Университетска клиника по кожа Майнц
Langenbeckstrasse 1
55131 Майнц
www.angioedema.de
От гледна точка на стоматологията
С наследствен ангиоедем (HAE) при зъболекар
Като втори избор се използват плазмени концентрати (Fresh Frozen Plasma, FFP). Кортикостероидите и антихистамините не са ефективни.
Резюме:
Преди да се извършват инвазивни стоматологични процедури, трябва да се изследват епизодите на подуване. Ако има такива известни отоци, те трябва да бъдат изследвани и класифицирани. Ако HAE е налице, трябва да се има предвид профилактиката и възможният интервал от време между инвазивната процедура и появата на усложнение. C1-INH концентрати и андрогенни препарати (даназол) са показали своята ефективност за дългосрочна профилактика.
PD Dr. Д-р Моника Даубландър
Университетска медицина KöR на
Университет Йоханес Гутенберг, Майнц
Поликлиника по дентална хирургия
Августусплац 2, 55131 Майнц
Д-р Peer Чембърлейн
Клиника по орална и челюстно-лицева хирургия
Августусплац 2, 55131 Майнц