Анемия - диагностични стъпки за общопрактикуващия лекар • Общопрактикуващ лекар онлайн

Симптомът на анемия е често срещана находка във всички медицински специалности. Като вторична диагноза той придружава много заболявания. Леките анемии често са клинично нормални, по-късно обикновено доминират тахикардия, намалена работоспособност и диспнея при натоварване. Средният корпускуларен обем на еритроцитите (MCV) е важен показател за генезиса на анемия. Ясното намаляване предполага най-честата причина в практиката, желязодефицитна анемия. Останалите параметри на кръвната картина (левкоцити, тромбоцити) и ретикулоцитите предоставят допълнителна информация. В някои случаи точната диагноза може да бъде поставена само чрез аспирация на костен мозък.

Анемията се определя чрез намаляване на концентрацията на Hb в кръвта, което води до намален капацитет за пренос на кислород. Леките анемии често протичат безсимптомно и пациентите с тежка анемия съобщават за намалена работоспособност и диспнея при натоварване. Ако анемията не бъде открита като случайна находка или като вторична диагноза, стойността на Hb често вече е значително намалена по време на първоначалната диагноза. Симптомите на вече съществуващи кардиореспираторни заболявания като ИБС или сърдечна недостатъчност се обострят.

Обем на бележката

Освен стойността на Hb, трябва да се наблюдава и обемният статус на пациента. Дори при масивна остра кръвозагуба, стойността на Hb първоначално остава стабилна и пада в продължение на дни след загубата на кръв поради изместване на течности в интраваскуларния лумен и разбира се по-бързо след заместване на течности с инфузии. Внимание се изисква и в случай на тежка ексикоза. Тук липсата на течности може да прикрие съществуваща анемия. От друга страна, бременните жени в 3 триместър имат намалена стойност на Hb и намален брой еритроцити на кръвен обем поради физиологично увеличения обем на плазмата, въпреки че общият брой на еритроцитите също леко се увеличава.

Кога да се инструктира, кога да се прелива?

Тежките анемии, особено ако има индикации за бърз ход или остра левкемия, са причина за стационарна оценка (Таблици 1а и б). Първоначалната терапия с трансфузия трябва да бъде ориентирана към симптомите. При пациенти със симптоматични сърдечно-съдови заболявания има нужда от трансфузия, дори ако спадът на Hb е под 10 g/dl, в противен случай здравите пациенти обикновено понасят стойности до 7 g/dl без тежки симптоми.

Класификация на анемията

Разделянето според размера на клетката предоставя първата важна информация за диференциалната диагноза (фиг. 1). Въз основа на средния корпускуларен обем (MCV) на еритроцитите, анемиите могат да бъдат разделени на макро-, нормо- и микроцитични. Промените в средния клетъчен хемоглобин (MCH) почти винаги вървят успоредно с MCV; H. Микроцитните анемии са едновременно хипохромни, а макроцитните анемии са хиперхромни. Поради паралелните отклонения на MCV и MCH, средната концентрация на корпускуларен хемоглобин (MCHC) е много стабилна стойност дори при патологични ситуации с няколко изключения. Поради това големите отклонения в MCHC показват преди всичко артефакти на измерване и обикновено трябва да предизвикат търсене на причината в лабораторията.

Патофизиологично, производствените нарушения в костния мозък се различават от увеличената загуба на еритроцити. Последното може да е резултат от ускорено разграждане на еритроцитите (хемолитична анемия) или от загуба на кръв и се (частично) компенсира от повишено образуване на кръв, видимо в увеличение на ретикулоцитите в периферната кръв.

Анамнеза и констатации

В анамнезата трябва да се попитат текущо кървене, както и анамнеза (язви? Хемороиди? Отлагане на изпражненията? Мензис?), Лекарства, В-симптоми (треска, нощно изпотяване, загуба на тегло) и известни хронични заболявания. Важна е и скоростта, с която се развиват симптомите. По време на разследването, v. а. Обърнете внимание на признаци на кървене и индикации за системни заболявания. Ако има хемолиза, може да се забележи жълтеница.

Индексите на еритроцитите предоставят първата важна информация за диференциална диагноза (фиг. 1). Ако има значително намаляване на MCV и MCH, се мисли по-специално за желязодефицитна анемия и в случай на значителна макроцитоза на дефицит на витамин В12 или фолиева киселина. Малките отклонения на MCH или MCV от стандартната стойност не са много полезни. Следващите улики могат да бъдат намерени в останалите параметри на кръвната картина. Тромбопенията, левкоцитозата или левкопенията трябва да се тълкуват като индикация за първично заболяване на костния мозък. Ако желязодефицитната анемия не може да бъде незабавно потвърдена като най-честата причина, трябва да се поиска микроскопична диференциална кръвна картина в случай на неясна анемия, дори при нормален брой бели кръвни клетки, тъй като атипичните клетки също могат да предоставят важна допълнителна информация и не винаги се разпознават в машинната диференциална кръвна картина. В следващата стъпка ретикулоцитите и други параметри на хемолизата помагат за диагностичното изясняване.

Желязодефицитна анемия

Най-честата причина за недостиг на желязо е хроничната загуба на кръв, последвана от диета с ниско съдържание на желязо (напр. Веганска диета). По-рядко има абсорбционно разстройство, напр. Б. в Спру. Комбинацията от тези причини не е необичайна.

Диагнозата на желязодефицитна анемия се потвърждава в случай на микроцитна анемия с ясно намалено ниво на феритин в кръвта. Концентрацията на желязо в кръвта е подложена на големи колебания и не е подходяща като диагностичен параметър. Феритинът, обаче, като протеин с остра фаза, се увеличава при възпаление; това може да прикрие дефицита на желязо и да направи диагнозата по-трудна. В тези случаи помага измерването на разтворимия трансферинов рецептор в серума, което се увеличава с недостиг на желязо. С помощта на "Томас парцели" [3] (вж. Каре на стр. 30), разтворимият трансферинов рецептор се оценява в контекста на маркера за възпаление C-реактивен протеин и Hb на ретикулоцитите и помага за диагностициране на дефицит на желязо дори в случай на възпалително съзвездие.

При всички пациенти с желязодефицитна анемия причината трябва да бъде изяснена. С изключение на много очевидни причини (например изразен хемороидален кръвоизлив или менорагия), е необходимо търсене на окултни източници на кървене в стомашно-чревния тракт (хемокултна, ендоскопска диагностика на стомашно-чревния тракт). В случай на вагинално кървене може да се наложи гинекологично изясняване.

MCH и MCV също са много ниски при таласемия. Анизоцитоза с прицелни клетки може да се види в цитонамазката. За потвърждаване на диагнозата се използва Hb електрофореза. Хетерозиготната малка таласемия обикновено не се нуждае от лечение. Хомозиготната форма (таласемия майор) е свързана с най-тежката анемия и редовните изисквания за преливане дори в ранна детска възраст.

Анемиите при хронични заболявания обикновено са само леко микроцитични или нормоцитни (виж по-долу).

Макроцитна анемия

Както с дефицита на витамин В12, така и с фолиевата киселина, еритропоезата в костния мозък става неефективна поради нарушение на синтеза на ДНК с повишен клетъчен оборот. Голям брой микроскопски увеличени прекурсори на еритроцити (мегалобласти) отново загиват в костния мозък. LDH като параметър на клетъчния оборот се увеличава, но броят на ретикулоцитите е нисък. В по-тежки случаи често се откриват и гранулопения и/или тромбоцитопения.

Недостиг на витамин В12

Витамин В12 се свързва с вътрешния фактор в стомаха и се абсорбира в крайния илеум. Ако дефицитът на витамин В12 е причинен от автоимунен гастрит с дефицит на вътрешен фактор и последващо нарушение на резорбцията, тази подформа се нарича пернициозна анемия, при която антитела срещу вътрешен фактор или париетални клетки обикновено могат да бъдат открити в серума. Други причини за дефицит на витамин В12 включват: а. гастректомия или терминален илеус. В допълнение към анемията, дефицитът на витамин В12 може да причини както централни нервни разстройства, така и полиневропатия, които понякога доминират в клиничната картина.

След поставяне на диагнозата започва парентерално приложение на витамин В12 (обикновено хидроксикобаламин им.), Което обикновено трябва да продължи през целия живот. По време на започване на терапията се наблюдава бързо увеличаване на ретикулоцитите и консумацията на калий, поради което трябва да се проверява калият в серума.

Както витамин В12, така и фолиевата киселина вече могат да се измерват доста надеждно в серума. В случай на находки на границата на нормалния диапазон обаче има диагностична сива зона. Повишените нива на хомоцистеин могат да показват дефицит както на фолиева киселина, така и на витамин В12, но тези определяния не са много специфични [1]. Тестът на Шилинг, при който се прилага радиоактивно маркиран кобаламин и след това се измерва отделянето с урината, вече почти не е необходим.

Дефицит на фолиева киселина

Недостигът на фолиева киселина се появява предимно при недостатъчен прием с храна. Класическо съзвездие е злоупотребата с алкохол в комбинация с небалансирана диета. Чревните заболявания могат да доведат до нарушения на резорбцията, както и в редки случаи антиконвулсанти (фенилхидантоин и примидон). Дефицитът на фолиева киселина може да бъде ефективно лекуван с подходящо перорално приложение. Дози фолиева киселина могат да засилят неврологичните симптоми на дефицит на витамин В12, поради което само фолиева киселина не трябва да се дава, ако дефицитът на витамин В12 не е надеждно изключен.

По време на терапия с цитостатични средства от групата на антиметаболитите (включително цитозин арабинозид, хидроксиурея или метотрексат) могат да се наблюдават изразени макроцитни промени. Тъй като терапията обикновено е известна, тя няма да доведе до диагностични проблеми.

Други причини за макроцитна анемия

Други причини за анемия с от време на време повишена MCV са миелодиспластичните синдроми (MDS), чернодробни заболявания, хроничен алкохолизъм, хипотиреоидизъм и дефицит на мед. Формите на анемия, свързани със силно увеличение на ретикулоцитите, също са макроцитни, тъй като ретикулоцитите са по-големи от еритроцитите.

Кога да мислим за левкемия?

Ако има отклонения в няколко клетъчни редици, винаги трябва да се има предвид левкемия или друго основно заболяване на костния мозък. В този случай броят на ретикулоцитите не се увеличава, освен в случаите, придружаващи автоимунна хемолиза при лимфни новообразувания. В много случаи в микроскопската диференциална кръвна картина могат да бъдат намерени диагностични следи; понякога от това вече може да се направи надеждна диагноза. Такива първични находки са незрели клетки („взривове“) при остра левкемия, пролиферация на лимфоцити или атипични лимфоцити при лимфни левкемии или злокачествени лимфоми, диспластични клетъчни форми при MDS, масивна лява смяна и базофилия при хронична миелоидна левкемия.

В много случаи обаче кръвната картина позволява само несигурно или никакво конкретно твърдение. След това диагнозата трябва да бъде поставена чрез изследване на костния мозък. За тази цел се взема аспират на костния мозък за цитология и специални изследвания (по-специално цитогенетични изследвания) и ударна биопсия за хистологична обработка. Ако прегледът се извършва от хематолог с приложена лаборатория, цитологичната оценка може да се извърши директно и след това допълнителната диагностика може да се планира по-конкретно и при необходимост да се изпрати.

Диференцирано обсъждане на възможни заболявания на костния мозък ще надхвърли обхвата на тази статия. Важно е обаче, че общопрактикуващият лекар вече може да прецени спешността на прегледа и започването на терапията. Докато z. Например, ако миелодиспластичните синдроми и хроничната лимфна левкемия показват продължителен ход и могат да бъдат изяснени избирателно на амбулаторна база, състоянието на пациентите с остра левкемия може да се влоши драстично в рамките на няколко дни, така че те трябва незабавно да бъдат насочени към хематологичен център (вж. Също таблицата 1).

Томас сюжет

Реакции на остра фаза като Б. при хронични заболявания (възпаление, бъбречна недостатъчност, тумори) може да направи диагнозата железен дефицит по-трудна, тъй като феритинът като протеин в остра фаза се увеличава без железен дефицит. Тогава помага така нареченият „сюжет на Томас“. За това са ви необходими следните параметри:

Съдържание на хемоглобин в ретикулоцитите (позволява информация за нуждите от желязо в еритропоезата)
Феритинов индекс (коефициент на разтворимия трансферинов рецептор и логаритъм на стойността на феритина = маркер за запасите от желязо)

След това стойностите на пациента се въвеждат в таблица с четири полета, като всеки квадрант се присвоява на диагноза.

Хронична анемия (ACD)
латентен дефицит на желязо
класически дефицит на желязо
ACD и функционален дефицит на желязо, както и таласемия

Хемолитична анемия

При хемолитичните анемии продължителността на живота на отделните еритроцити се намалява, което обикновено се компенсира (частично) от увеличеното ново производство в костния мозък с увеличен брой ретикулоцити в кръвта. Броят на ретикулоцитите трябва да бъде оценен спрямо степента на анемията.В граничните случаи изчисляването на индекса на производство на ретикулоцити (RPI) помага тук [2]. Точното изчисление е показано в таблица 2. Само умерено увеличен брой ретикулоцити предполага допълнително нарушение във формирането на костния мозък. В серума хаптоглобинът се измерва по-ниско по време на хемолиза (но неправилно високо при възпалителни реакции), индиректният билирубин и LDH се увеличават.

Най-честата придобита форма на хемолитична анемия е автоимунната хемолиза (AIHA). Това може да се случи идиопатично или във връзка с автоимунни заболявания или нискостепенен лимфом. Всяка автоимунна хемолиза също трябва да се разглежда като асоциация с лекарства и възможните тригери трябва да се преустановят.

При пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH), придобита мутация в хематопоезата причинява загуба на специфични повърхностни протеини. Това води до повишена чувствителност на тези клетки към системата на комплемента и интраваскуларна хемолиза, която може да се засили през нощта, което даде името на болестта. Рискът от венозна тромбоза, дори на нетипични места като портални вени или чернодробни вени, се увеличава при PNH.

При тромботичната тромбоцитопна пурпура (TTP) и при хемолитично-уремичния синдром (HUS) се открива тромбопения, комбинирана с хемолитична анемия. Фрагментоцити се намират в цитонамазката. Има и бъбречна недостатъчност, неврологични симптоми, повишена температура и други общи симптоми.

Директният механичен стрес също може да причини хемолиза. Сравнително честа причина тук е изкуствената сърдечна клапа, особено в случай на неизправност, напр. Б. паравалвуларен теч. Други възможни причини са инфекции и токсини. Вродените нарушения на еритроцитите се диагностицират главно в детска възраст; по-специално наследствената сфероцитоза (анемия на сфероидни клетки) може да остане клинично незабележима, ако е лека и може да бъде диагностицирана само късно. Повишеният MCHC е типичен за сфероидноклетъчна анемия.

Хронична анемия

Една от най-често срещаните форми на анемия в ежедневната практика е хроничната болест на анемията (ACD), която по същество се основава на нарушение на използването на желязо. Предизвиква се от хронични инфекции, автоимунни заболявания и злокачествени заболявания. Поради освобождаването на цитокини се образува повече хепцидин, който инхибира както абсорбцията на желязо, така и използването му. ACD като единствена причина за анемия рядко е много тежка, така че трябва да се изключи допълнителна причина (кървене, дефицит на желязо, хемолиза), ако стойностите на Hb са ниски. Измерването на серумния хепцидин (все още) не е достатъчно стандартизирано за практическа диагностика.

Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност често страдат от тежка анемия. Тъй като централният патофизиологичен фактор обикновено е дефицит на еритропоетин, това може да бъде компенсирано чрез подходящо заместване. Измерването на серумното ниво не е установено за диференциална диагноза.