Алгии след лечение на ингвинална херния какво да правим Swiss Medical Review
обобщение
Възстановяването на ингвинална херния е най-честата хирургична процедура. Протезната армировка според техниката и концепцията за освобождаване от опън позволи да се намали честотата на рецидиви до доста под 5%. Последните проучвания съобщават за подобни резултати по отношение на рецидив при лапароскопския или отворения подход. Въпреки това, хроничната следоперативна болка остава до голяма степен пренебрегвано усложнение със значително социално-икономическо въздействие. Присъства при 10 до 20% от пациентите след възстановяване на ингвиналната херния. Представяме различните видове болка след възстановяване на ингвинална херния с техните типични диагностични характеристики и завършваме с прагматичен алгоритъм за лечение въз основа на нашия клиничен опит.
Въведение
Херниите на коремната стена са често срещана патология с преобладаване 1,7% за всички възрасти и 4% за пациенти над 45 години. 1 Ингвиналната херния представлява 75% от всички хернии на коремната стена с риск от поява от 27% при мъжете и 3% при жените. 1
Възстановяването на ингвинална херния е най-често срещаната процедура в общата хирургия със скорост 10 на 100 000 в Англия и 28 случая на 100 000 население в САЩ. 1,2 Ингвиналната херния се извършва най-често амбулаторно с много ниска следоперативна заболеваемост. 3 Създаването на отворена или лапароскопска мрежа е златният стандарт за хирургично лечение през 2010 г. Тази техника е намалила честотата на рецидиви до доста под 5%. 3,4 От друга страна, дори ако тя остава рядка, хроничната следоперативна болка изглежда е основното усложнение на тази операция. 2-10 За да се намали рискът от болка, се препоръчват два вида превантивни мерки, по-специално по време на открит подход: идентифициране и запазване на нервите в ингвиналната област или профилактична резекция на трите нерва (илио-егинален, илио -хипогастрален и генитален клон на генитофеморалния нерв). Всъщност понастоящем няма консенсус, но анализът на литературата ясно показва повишен риск от следоперативна болка по време на превантивна резекция на нерв. 11-15 Отношението в CHUV следователно е точното идентифициране и съхраняване на нервите.
Хроничната болка в слабините е най-изтощителното дългосрочно усложнение след възстановяване на ингвиналната херния. 2,3,6,9,16 Честотата на хроничната болка варира между 0 и 75% след отворена ингвинална херния и между 0 и 29% след лапароскопия. 2,3,6,9,16 Хронична болка, достатъчно интензивна, за да наруши ежедневната активност, след лечение на ингвинална херния, се появява с честота от 10 до 20% (силна болка по време на движение) 2,5,6 с като следствие, висока социално-икономически разходи. 3,5,10,17 Независимо от това, броят на пациентите със синдром на хронична болка в момента със сигурност се подценява, тъй като само малка част от тях са насочени за оценка и лечение на болката. 3.5.17
Сред идентифицираните рискови фактори рецидивът на херния излага повишен риск от развитие на хронична болка. Идентифицирани са и други фактори, включително силна предоперативна болка, тежка ранна поява на постоперативна болка (подозирано увреждане на нервите), млада възраст (под 40 години), съществуващи психиатрични разстройства. Няма обаче връзка между вида на първичната херния и последващото начало на синдрома на болката. 3,5,9,10 Идеята, че хроничната следоперативна болка е по-малко силна при пациенти, подложени на лапароскопска операция, остава противоречива, но наскоро тази полза беше показана в шведска публикация. 2.6.16
Хирургичната индикация за възстановяване на ингвинална херния трябва да бъде предпазлива. Някои серии не препоръчват операция при асимптоматични пациенти, като се знае, че разпространението на задържането в този контекст е минимално, от порядъка на 1/400. Други са показали, че възстановяването на асимптоматични ингвинални хернии не влияе върху скоростта на продължителна хронична следоперативна болка. 1.18.19
Какво представлява хроничната болка след възстановяване на ингвиналната херния ?
Постоперативната болка по дефиниция е хронична, ако продължава повече от три месеца след операцията. 5,10,14,20 Терминът "хронична болка след възстановяване на ингвинална херния" е повод за широк спектър от интерпретации в литературата. В много серии са използвани много описателни термини за болка (ингвинална болка, мералгия, невралгия, ингвинодиния, изтръпване, парене, слабинна болка, пулсираща болка, стягане). 3.5
Има основно два вида хронична болка след операция в слабините, ноцицептивна болка, свързана с травма на тъканите, и невропатична болка, свързана с увреждане на нервите. 3,5,9,14 Клиничната и неврологичната оценка е от съществено значение за разграничаването между тези две образувания, тъй като етиологията оказва влияние върху лечението.