Актуални въпроси относно наблюдението на бременността от семейния лекар
Първо публикувано: 16 февруари 2017 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
За добро протичане на бременността сътрудничеството между семейния психиатър и гинеколог е само първата стъпка. По време на тримесечните тримесечия, в които бременната жена изпитва различни промени в метаболизма и тялото си, има необходими параклинични изследвания, както и общи клинични прегледи. Вътрематочната диагностика на бременността, скрининг на хромозомни аномалии, морфологичен ултразвук от втория триместър, както и лабораторни изследвания и възможни интердисциплинарни консултации са от голямо значение. За всяка промяна в клиничното си състояние бременната жена ще се обърне на първо място до семейния лекар, който при необходимост ще я изпрати на специалист. Целта на двамата лекари е да гарантира раждането на здрав плод и да поддържа физическото състояние на майката.
Обобщение
За добро развитие на бременността сътрудничеството между семейния лекар и гинеколога е само първата стъпка. По време на трите тримесечия на бременността, през които бременната жена преминава през различни промени в метаболизма и тялото, са необходими както параклинични изследвания, така и общи клинични прегледи. От основно значение са диагностиката на вътрематочна бременност, скрининг за хромозомни аберации, морфологично ултразвуково изследване през втория триместър, но също така лабораторни изследвания и възможни интердисциплинарни консултации. За всяка промяна в медицинския статус на бременната жена тя ще се обърне на първо място към семейния лекар, който ще пренасочи пациента към консултация със специалист, ако сметне за необходимо. Целта на двамата медицински персонал е да осигури раждането на здрав плод и да поддържа здравето на майката.
Бременността е физиологично състояние, по време на което се случват промени в тялото. Те засягат както основните метаболизми (въглехидратни, липидни, протеинови, хидроелектролитични), така и телесните функции (сърдечни, дихателни, храносмилателни, бъбречни, ендокринологични и др.). За добро развитие на бременността, раждането на здрав плод, с минимални рискове за майката, бременната жена трябва непрекъснато да се наблюдава от семейния лекар в сътрудничество с гинеколога.
По време на бременността семейният лекар е отговорен главно за наблюдението на аспектите, свързани с общото здравословно състояние на жената, хигиената и диетата при бременности с нормална еволюция. Освен това грамофонът интегрира информацията, предоставена от специалностите, включени в даден момент, в наблюдението на рисковата задача.
Разпределението и начинът за наблюдение на бременността от семейния лекар са дадени в Заповед №. 1982/2008 за изменение на заповед №. 12/2004 за приемане на Протокол за методологията за извършване на пренатална и постнатална консултация, Карта за бременност и Приложение за медицински надзор на бременни и кърмещи жени. За съжаление тази заповед датира от почти десетилетие и някои от нейните разпоредби са остарели или без значение.
Семейният лекар трябва да бъде първата инстанция, която осъществява контакт с бременната жена и поддържа активна връзка с нея през цялата бременност, особено в контекста на предишния запис на жената по отношение на нейното здраве. За съжаление, на практика през повечето време бременните жени отиват директно при специалист и пристигат при семейния лекар късно, за да получат разследване, компенсирано лечение или медицински отпуск. Тази ситуация благоприятства течовете по отношение на правилното и интегрирано наблюдение на бременността, тъй като с лекаря специалист, с редки изключения, има необходимите условия за постигане на компютърна, релационна и комуникативна приемственост с бременната жена.
Освен това, за леки симптоми, свързани с бременността (например гадене, сънливост, запек и т.н.), за интеркурентни или не-бременни състояния, семейният лекар трябва да се свърже с бременната жена.
Съгласно инструкциите в заповедта, при първото посещение по-долу ще бъдат обобщени поредица от стъпки:
• анамнеза - лични физиологични, патологични предшественици, текущо здравословно състояние, наличие на рискови фактори съгласно разделите, предоставени от досието;
• гинекологичен преглед - ще се извършва от специалист;
• потвърждение за бременност е възможно, ако лекарят има ултразвук или поиска доза бета-hCG;
• препоръка за параклинични изследвания;
• препоръки за хигиена на бременността;
• изготвяне на план за наблюдение по време на бременност.
Ще бъде предоставена пълна медицинска история, включително данни за личната медицинска и хирургична история и патология на бременната жена, акушерска история, наследствена история, начин на живот, диета, употреба на алкохол или тютюн, както и всички използвани лекарства или вещества, лекарствени алергии и/или храна, дом (градска/селска среда), място на работа (токсична среда).
Ще бъдат установени датата на последната менструация, гестационната възраст и вероятната дата на раждане.
Диагнозата за бременност се основава на клинично и параклинично изследване.
Клинични - признаци и симптоми
а) аменорея (забавена менструация) - първият признак, за който жената се обръща към медицински персонал. В зависимост от продължителността му може да се определи гестационната възраст - методът е осъществим, ако пациентът има редовни менструални цикли. Също така вероятната дата на раждане се определя от правилото на Nägele - 7 дни се добавят към първия ден от последната менструация и се приспадат 3 месеца;
б) невровегетативни прояви, непостоянни - гадене, повръщане, промени в апетита, метеоризъм, полакиурия, умора, сънливост, раздразнителност;
в) промени в гърдите - усещане за напрежение, хиперпигментация на млечните ареоли, увеличаване на обема им с изпъкналост на ареолата, появата на венозната мрежа на Халер (очевидно особено в супер-външните квадранти), появата на грудки Монтгомъри около ареолите;
г) промени в гениталиите - вагиналната и екзоцервикалната лигавица придобива лилаво оцветяване, отблясъците на шийката на матката стават компактни; шийката на матката омекотява, матката нараства и размерът й става пастообразен.
а) Тестове за бременност в урината - позволяват откриването на b-hCG в урината чрез имунологична реакция. Те имат по-висока чувствителност, ако се използват 5-7 дни след очакваната дата на менструацията.
б) Дозировка на b-hCG в майчината кръв. Хорион гонадотропин хормон започва да се произвежда на шестия до седмия ден след оплождането и след още два дни се появява в урината. Нивата на серума се повишават бързо, като се удвояват за 2-3 дни и достигат максимум през десетата седмица от бременността.
в) Трансвагинален ултразвук - позволява точната диагноза на бременността. Визуализацията на вътрематочната гестационна торбичка е възможна, започвайки с 4-5 седмици на аменорея.
Считаме за важно, ако понастоящем е възможно да се идентифицират фактори, които поставят бременността в категорията с висок акушерски риск (например инсулинозависим диабет, хипотиреоидизъм, бъбречни заболявания, хипертония или натоварена лична акушерска история), бременната жена трябва да бъде изпратена на специалиста.
Сред параклиничните изследвания, споменати в досието през първия триместър на бременността, са посочени главно: определяне на кръвната група и Rh както на майката, така и на бащата; пълна кръвна картина, коагулационни тестове; обичайни биохимични изследвания; обобщение на урината и урината; Цитологично изследване на Babeş-Papanicolau, изследване на вагинална секреция, цервикални култури; серологията е тествана за хепатит В и С, ХИВ и сифилис (и при двамата родители).
Въпреки че не са включени в списъка на изследванията, препоръчани със Заповед 1982/2008, се изискват лабораторни тестове, потвърждаващи серологията за Listeria и TORCH профил (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes). Извършването им възможно най-рано позволява откриването на ситуации, при които бременната жена не е имунизирана и се заразява с инфекция с тератогенен потенциал по време на бременност.
В зависимост от наличието на рискови фактори за инфекции, предавани по полов път, може да се определи наличието на хламидия, уреаплазма, микоплазма и Neisseria gonorrhoeae. За да се изключи увреждане на щитовидната жлеза, се препоръчва дозировката на TSH, T3, FT4.
Въпреки че често се провежда по време на бременност, редица изследвания, които са модифицирани в резултат на корекция на майката и чиято класификация "извън нормалните граници" предизвиква безпокойство и неоправдано лечение на бременната жена, не са от значение. Те включват ESR, фибриноген, холестерол, левкоцити, леко повишени физиологично. Трябва също да се спомене, че по време на бременност има физиологично хемодилуция, също адаптивно, разкрито от стойности на хемоглобина под 11 mg, което не може да се тълкува като анемия. По принцип, за диагностициране на анемия, стойностите на Hb трябва да бъдат под 10,5-10,8 mg.
Важно е да се отбележи тегло, ръст и индекс на телесна маса (ИТМ). По време на бременността наддаването на тегло на бременната жена е около 10-12 кг. Абсолютизирането на „нормалната“ крива на теглото, както и упоритото попълване на графиката на маточната височина, не са такива, че да предоставят надеждна информация за нормалния ход на бременността, което често причинява ненужно безпокойство в случай на такава бременност. каза неподходящо увеличение. Със сигурност значително увеличаване на теглото за кратко време (няколко дни) или значително внезапно увеличаване на коремния обем може да означава или оток и задържане на вода, или инсталиране на хидрамнион.
Ще се измерва кръвното налягане, бременната жена ще наблюдава периодично кръвното налягане, за да установи индуцирана от бременността или съществуваща хипертония.
Скрининг за гестационен диабет чрез орален тест за толерантност към глюкоза може да се извърши от първия триместър при бременни жени в риск: ИТМ> 27 kg/m 2 преди бременност, анамнеза за гестационен диабет при предишни бременности, плод> 4100 g история.
Също така по време на първото пренатално посещение ще бъде установена честотата на последващите консултации, които имат за цел да преоценят здравето на майката и плода. Обикновено наблюдението включва консултация на всеки 4 седмици до гестационната възраст от 28 DE седмици, веднъж на всеки 2 седмици до 36 седмици и след това седмично до срока.
Много е важно да се отбележи, че ако резултатите от скрининга през първия триместър показват повишен риск от хромозомни аномалии, препоръчително е да се анализира кариотипа след извършване на биопсия на хорионни ворсинки или амниоцентеза, метод, който дава определена диагноза. В никакъв случай двойният аномален тест няма да бъде последван от троен тест с по-ниска чувствителност и нито един троен анормален тест няма да бъде „повторен“ с надеждата рискът да бъде намален. Това е най-честият източник на пропускане на диагнозата хромозомна аномалия.
В края на втория триместър на бременността се препоръчва да се повторят някои параклинични изследвания като: хемолевкограма - за откриване на възможна вторична анемия, обобщение на урината, изследване на вагинален секрет и цервикални култури, гликемия и орален тест за толерантност към глюкоза (24 седмици -28).
Окончателен набор от лабораторни изследвания се извършва през третия триместър (36 седмици) и включва: хемолевкограма, сидеремия, урея, креатинин, тестове за коагулация, чернодробни тестове, обобщение на урината и урината, изследване на цервикални култури и вагинално отделяне и повторете серологията за хепатит В и С, ХИВ, сифилис.
Правилното проследяване на бременността обикновено включва извършване на минимален брой ултразвуци, чието показание се определя от специалиста, но чиято схема трябва да бъде известна от семейния лекар, за да се избегне изтичане или несъответствия във времето. Това са:
Ултразвук през първия триместър - диагностика и потвърждение на бременност. Ултразвуковата диагноза на бременността се установява чрез визуализиране на гестационната торбичка като анехогенна, кръгла област, заобиколена от ехогенен пръстен, в дебелината на ендометриума - интрадецидният знак. Най-ранната гестационна торбичка може да се визуализира чрез трансвагинално изследване на 4 седмици и 2 дни аменорея.
Ултразвук от 11-13 седмици - свързан с биохимичния тест (PAPP и дозиране на свободен b-hCG) за откриване на хромозомни аномалии (двоен тест). Той трябва да подчертае редица параметри в допълнение към гестационната възраст, установена чрез измерване на краниокаудалната дължина: измерване на нухалната полупрозрачност, наличието на носната кост, появата на доплерови вълни в трикуспидалната клапа и дуктус веноза, появата на черепна, коремна, пикочен мехур пикочни пътища, долни и горни крайници, наличие в пъпната връв на две артерии, непрекъснатост на предната коремна стена, плацента, дължина на цервикалния канал.
Ултразвук за 20-22 седмици - счита за малформативен скринингов ултразвук. Често се нарича погрешно "4D" поради объркване с 3D техниката на ултразвуково изследване в реално време. Понякога объркването стига дотам, че да се нарече ултразвук за тройно изследване "3D", като се има предвид, че той непременно ще предшества ултразвуков скрининг за аномалии. Всъщност начинът на 3D или 4D изследване не е определящ за качеството на морфологичния анализ, имащ предимно търговска или афективна стойност. По време на това изследване феталната анатомия е напълно оценена за възможни малформации или аномалии, съвместими с хромозомни аберации.
Също така позволява определянето на гестационната възраст и растежа на плода въз основа на измерването на някои параметри: бипариетален диаметър, черепна обиколка, коремна обиколка, дължина на бедрената кост.
Ултразвукът също има за цел да оцени количеството и външния вид на околоплодната течност, местоположението и външния вид на плацентата, анатомията на пъпната връв (вена и две артерии). Задължително е да се документират сърдечната дейност и активните движения на плода.
Ултразвук от третия триместър - е предназначен за проследяване на растежа на плода, преоценка на анатомията или проследяване на диагностицирани аномалии, оценка на състоянието на плода.
Биометричните параметри, използвани за оценка на развитието на плода, са същите като през втория триместър, като се отбелязва, че през последния триместър оценката на теглото на плода е обременена от грешки до 10-15% плюс-минус.
Състоянието на плода се оценява с помощта на доплер индекси на пулсативност и резистентност в пъпните артерии, средната церебрална артерия и биофизичния профил на плода. Биофизичният профил включва следните фетални параметри: фетални дихателни движения, активни движения на плода, тонус на плода, реактивност на плода, обем на околоплодната течност, за всеки от които се присъждат 2 точки, ако те са в нормални параметри. Профилът под 7 включва засягане на състоянието на плода.
Друг метод за оценка на състоянието на плода е тестът без стрес. Това включва записване на сърдечната честота на плода с помощта на кардиотокограф и записване на активни движения на плода. Счита се за реактивен и доказва „благосъстоянието“ на плода, ако през интервал от 20 минути има поне два епизода на ускоряване на сърдечната честота на плода, с минимум 15 удара/минута и продължителност над 15 секунди.
Оценката на състоянието на плода, както и споменатите по-горе ехографи са отговорност на специалиста, но семейният лекар трябва да знае показанията, необходимостта, значимостта на резултатите и планирането на тези етапи по време на бременността. Това е особено очевидно в случай на безрискова бременност, която се издава предимно от семейния лекар.
Целта на наблюдението на бременността е да осигури правилното развитие на плода и грижите, както физически, така и психологически, на майката. Важно е да се установят отношения на доверие между бременната жена и семейния лекар, което често е първата медицинска рамка, към която е адресиран пациентът, особено в ситуации, когато достъпът до специализирани медицински услуги е ограничен. Следователно семейният лекар трябва да актуализира информацията по правилен и последователен начин по отношение на изтичането на бременността, особено в настоящата ситуация, когато законодателството е непълно, остаряло и може да породи спорни ситуации.
МИНИСТЕРСТВОТО НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ
за промяна на Поръчка №. 12/2004 за приемане на Протокол за методологията за извършване на пренатална и постнатална консултация, Карта за бременност и Приложение за медицински надзор на бременната и бременната жена
Министър на общественото здраве,
предвид разпоредбите на заповед № 574/269/2008 за одобряване на Техническите норми за изпълнение на националните здравни програми през 2008 г., с последващи изменения и допълнения, като се вижда доклад за одобрение №. . на Агенцията за национални програми, въз основа на Правителственото решение №. 862/2006, относно организацията и функционирането на Министерството на народното здраве, с последващи изменения и допълнения, издава настоящия
ЧЛЕН I. Приложение 3 към заповедта на министъра на здравеопазването № 12/2004 за приемане на Протокола за методологията за извършване на пренатална и постнатална консултация, Картата за бременност и Приложението за медицински надзор на бременната жена и бременната жена, се заменя с приложението към настоящата заповед.
ЧЛЕН II. Специализираните дирекции на Министерството на общественото здраве, Националната здравноосигурителна къща, окръжните публични здравни органи, окръжните здравноосигурителни къщи, Румънския колеж по лекари, санитарните звена с легла и първична помощ, както и други звена, подчинени на Министерството на здравеопазването Обществеността ще изпълнява разпоредбите на тази заповед.
ЧЛЕН III. Тази заповед е публикувана в Официален вестник на Румъния, част I.
EUGEN NICOLĂESCU