Активен контрол на тялото „Програма за отслабване чрез литература по телемедицина
Лулей, Клаус; Блейк, Александра; Уестфал, Сабин
Програмата за телемедицинска диета, разработена в университетската клиника Магдебург, осигурява дългосрочна подкрепа за пациенти със затлъстяване при отслабване.
Разпространението на затлъстяването е постоянно високо и нараства в развитите страни. В същото време свързаните с това заболеваемост и смъртност се увеличават. За САЩ е изчислено, че последиците от затлъстяването дори ще доведат до намаляване на продължителността на живота през 2050 г. (1). Също толкова тревожни са огромните разходи, свързани с наднорменото тегло (2, 3). Това развитие показва, че използваните в момента мерки за борба със затлъстяването са неадекватни и че трябва спешно да се намерят по-ефективни и устойчиви методи.
Телемониторингът на физическата активност се оказа нова и ефективна мярка, чието непрекъснато измерване е основен елемент на телемедицинската програма „Активно управление на тялото (ABC)“. Програмата ABC е разработена в университетската клиника в Магдебург и съдържа "двойната диета на Магдебург" като втори основен елемент.
Пациентите, участващи в програмата, носят акселерометър с големината на кибритена кутия през целия си ден (Фигура 1). Устройството записва движението на носача в три измерения. От това той изчислява - в зависимост от пола, възрастта, размера на тялото и теглото - изразходваните двигателни калории, разстоянията за ходене и интензивността на упражненията в четири класа от пасивни до атлетични. Сензорът продължава да пита ежедневно в опростена форма калориите на храната и телесното тегло. Пациентът предава всички събрани данни седмично на сървъра на университетската клиника, като се свързва с компютър с интернет. Софтуерът ABC позволява на супервизора да вижда тези данни на сървъра и да създава седмично писмо за поддръжка от обработените резултати за няколко минути. Това писмо информира пациента за неговите данни, оценява ги и го мотивира.
За да участва в програмата, пациентът се обучава веднъж за период от два часа. Темите на обучението са „двойната диета на Магдебург“, „правилната“ физическа активност и използването на сензора. След това последващата поддръжка се осъществява чрез интернет и писмо без допълнителен контакт между лицето, което се наблюдава, и ръководителя. По принцип е възможна подкрепа в целия свят (Фигура 1) .
Лекари, котрофолози и диетични асистенти, които са участвали в целодневно обучение по ABC в Магдебург, могат да работят като супервизори в програмата ABC. След като преминете контрола за успех, ще получите съответния сертификат.
Сензор за движение и предаване на данни
Сензорът за движение от Aipermon GmbH, Мюнхен, до голяма степен се обяснява. Всеки, който може да използва мобилен телефон, също няма да има проблеми с този сензор.
Записването на консумираните калории в храната е само показателно по практически съображения. Например „Закуска“ се предлага като възможен запис: „Малък“, „Среден“ или „Голям“. Решението между тези алтернативи зависи от броя на компонентите: една ролка, две ролки или две ролки плюс кисело мляко. Тук ABV Breviary предоставя илюстрирана помощ. Индивидуално резервираният брой калории естествено не е точен, но дава ценна ориентация на пациента и неговия ръководител.
Няколко вида движения не могат да бъдат измервани изобщо или само неадекватно от сензора, като плуване или колоездене, когато сензорът, носен на колана, не разпознава движението на крака. Тези видове движения се въвеждат отделно с нивата на интензивност „светлина“, „умерено“ или „енергично“ и продължителността в минути. Изчисляването на моторните kcal взема предвид възрастта, пола и ИТМ (индекса на телесна маса).
Сензорът се зарежда ежеседмично с предоставеното зарядно устройство. Той съхранява данните си за период от 42 дни. За да прехвърли данни, пациентът свързва устройството към компютъра си с придружаващ USB кабел. След като софтуерът („Aiperdock“) бъде инсталиран на този компютър, компютърът предава всички нови данни на сървъра в университетската клиника с всяка нова кабелна връзка към сензора.
Компресирано интерактивно обучение на пациента
За да обучават своите пациенти, ръководителите на ABC използват Power Point презентация или, алтернативно, флипчарт, който са получили по време на обучение в Магдебург. Обучението се основава на факта, че цялата необходима информация трябва да бъде предадена в рамките на една сесия. Следователно тренировъчният стил не е монологичен, а умишлено диалогичен, тъй като насърчава пациента да отговаря активно на множество въпроси. Освен това обучението отчита, че решението за закупуване на храна е решаващият момент в храненето. Основната информация за „двойната диета в Магдебург“ се предоставя, като се иска от пациентите да вземат решения за покупка. Като учебни документи ще получите разпечатка на презентацията на Powerpoint и 36-страничния „ABC Breviary“, който съдържа информация за програмата, както и таблици с калорично съдържание и гликемичен индекс (GI) на най-често срещаните храни. И двата документа се доставят със сензора.
„Дуалът“ в термина „Магдебургска двойна диета“ показва, че това е комбинация от две диети. Принципът на първата диета е конвенционалното избягване на особено калорични храни, което не е необходимо да се обяснява допълнително. Вторият диетичен компонент има за цел да избягва онези въглехидрати, които водят до бързо и високо покачване на кръвната захар, а оттам и на инсулина. Избягването на високи кръвни нива на анаболния хормон инсулин има двоен ефект: От една страна, бързото пълнене на адипоцитите с триглицериди се предотвратява, тъй като инсулинът инхибира активността на липазата на мастната тъкан. От друга страна е известно, че високите повишения на инсулина са последвани от временен спад на кръвната захар под нивото на гладно, което се възприема като ненаситен пристъп на глад. Въглехидратите не трябва да се избягват напълно, както при диетата на Аткинс, но вместо това въглехидратите с висок гликемичен индекс трябва да бъдат заменени с тези с нисък ГИ. Това е свързано с по-добър ефект на насищане.
Успехът на тази комбинирана диета стана ясен в проучване на 110 затлъстели семейства: Тук родителите на двойна диета след шест месеца с 6,4 кг загубиха един и половина пъти по-добър от групата за сравнение с 4,0 кг само с ограничение на калориите (р = 0,029) (4). Оценката на хранителните протоколи показа, че това превъзходство на двойната диета не се основава на променено количество въглехидрати, а на намалена консумация на мазнини. Това наблюдение съвпада с докладите, че избягването на инсулинотропни въглехидрати е свързано с по-малко глад за следващи хранения (5, 6).
По време на обучението болногледачът представя на пациента решения, основани на хранителната информация за търговските храни. Що се отнася до ограничаването на калориите, се задават следните въпроси: пилешко филе или печено свинско месо (последното има по-малко калории!) Или за хапване: орехи или печени соеви ядки? По въпроса за въглехидратите: кои напитки, кои кисело мляко за пиене?
Писмо за подкрепа мотивира участниците
Писмото за грижа информира и мотивира в три графики плюс текст (Фигура 2). Първата графика показва кривата на загуба на тегло на участника в kg (ос Y) за продължителността на участието (ос X). Като алтернатива могат да бъдат показани кривите на загуба на тегло на други участници в група, така че участникът да може да сравни собственото си развитие на тегло - което след това е показано в червено - с резултатите от загубата на тегло на други участници в неговата тренировъчна група. Това обикновено води до допълнителна мотивация.
Втората графика в писмото за грижи показва изгорените дневни калории за последната седмица. Стълбовете са съставени от пропорциите на четирите различни нива на активност, започвайки от „пасивно“ до „спортно“. Ежедневното разстояние за ходене е посочено над стълбовете, а времето за износване на сензора в проценти от 24 часа под стълбовете. Целта на участниците е препоръчително да достигнат или дори да надминат границата от 1000 ккал всеки ден.
Графика 3 илюстрира приема на калории, записан от участника по подобен начин. Препоръчаните тук цели са жените и мъжете да не консумират повече от 1500 или 1800 ккал.
Графиките се интегрират автоматично в писмото. Генерирането на текста, от друга страна, се извършва индивидуално, но се поддържа от текстови модули и отнема от три до пет минути на буква в практикувана ръка. Текстът обобщава данните, например чрез отчитане на средни стойности през цялата седмица, като средната дневна консумация на калории или средното дневно разстояние на ходене. По мнение на автора е важно да се създаде лична препратка към лицето, за което се гледа чрез малки коментари. По същата причина също се препоръчва да разпечатате писмото за поддръжка на хартия и да го подпишете, вместо да го изпращате по електронен път по имейл.
Колко надеждни са предадените данни? Що се отнася до теглото, възможно е участникът да „изневери“. Това обаче никога не се е случвало досега с около 1000 участници в програмата. Също така е малко вероятно, защото пациентите всъщност искат да отслабнат и обикновено допринасят финансово за разходите по програмата. Данните за движение винаги са надеждни, защото не могат да бъдат „фалшифицирани“. Записаните калории в храната са по-малко надеждни. Тук записите са забравени (както е в събота на фигура 2) и има „недостатъчно докладване“. Тъй като сензорът изчислява разликата между калориите в храната и калориите, консумирани от мотора, и ги извежда като баланс, този баланс често е по-благоприятен, отколкото е оправдан от реалността. Следователно най-надеждната оценка на действително измерената физическа активност е.
Ефективност на програмата за отслабване
Ефективността на „двойната диета в Магдебург“ е показана за първи път в споменатото по-горе проучване при 110 затлъстели семейства (4). Това проучване доказа не само превъзходството на специалната диета, но и комбинацията от тази диета с мониторинг на физическата активност в сравнение с конвенционалните програми за отслабване.
Трябваше да се приеме, че увеличаването на физическата активност, заедно с диета, която избягва повишаване на кръвната захар, би било особено полезно за тези пациенти, които страдат от нарушения на въглехидратния метаболизъм. Това е доказано в контролирано проучване със 70 диабетици с наднормено тегло тип 2 (7). Интервенционната група ABC е загубила 12,3 kg за шест месеца и се е подобрила във всички очаквани метаболитни параметри. В същото време нуждата от антидиабетни лекарства намаля, което доведе до спестявания от 86 евро на пациент за шест месеца.
Друго контролирано проучване използва програмата ABC при 60 пациенти с метаболитен синдром. След дванадесет месеца те са загубили 14,4 кг без забележим йо-йо ефект (Фигура 2). Най-важният резултат от това проучване е намаляването на честотата на захарен диабет, което е около 50% при метаболитния синдром. Всъщност в контролната група (n = 62) захарният диабет се е появил при седем пациенти през първата година, но в групата с ABC само при един пациент. Това означава: Шест от седем нови диагнози за диабет могат да бъдат избегнати чрез програмата ABC.
Все още не може да се даде окончателен отговор на важния въпрос за устойчивостта. При диабетици тип 2 със средна възраст 59 години се наблюдава непрекъснато проучване за възстановяване на теглото с 3,5 кг след 18 месеца. При по-младите пациенти с метаболитен синдром (50-годишна възраст) средното тегло не се увеличава отново дори след 16 месеца. Предполага се, че възрастта и индивидуалната история на затлъстяването играят роля. Оптималната продължителност на грижите все още е неясна. Досегашният опит показва, че максималното намаляване на теглото за повечето хора е достигнато най-рано след шест месеца. Известно е също така, че „ново“ телесно тегло се поддържа само след около две години. В момента подозираме, че грижите трябва да надхвърлят шестте месеца, вероятно „постепенно“ с по-дълги интервали между писмата за грижи. Важното тук е отношението на пациента, което се отразява в неговата готовност да продължи да понася поне част от разходите за грижите си.
Разходи и поемане на разходи
Какво струва програмата ABC и кой плаща за нея? Самоплащащите купуват устройството ABC с учебни материали от Aipermon GmbH за 176 евро с ДДС. Двучасовото обучение и шестмесечната подкрепа се възнаграждават с 288 евро, така че общо трябва да се изразходват 464 евро. Таксата за грижи се базира на текущите каталози на услугите на здравноосигурителните компании.
Предимството на този модел е преди всичко собственото участие на пациента и свързаната с него самомотивация. Друго предимство е фактът, че пациентът има сензор постоянно за самоконтрол на начина си на живот след фазата на грижа. Ако пациентите искат грижи по-дълги от шест месеца - това е случаят в по-голямата част - това може да бъде договорено с ръководителя, при което софтуерът ABC позволява по-дълги интервали от време вместо седмичните писма за грижи, например на всеки две или четири седмици.
В момента се водят преговори с чадърната асоциация на частното здравно осигуряване и индивидуалните здравноосигурителни дружества с цел пропорционално поемане на разходите. За здравните застрахователи програмата ABC вече се отплаща за скъпи пациенти. Спестяванията от намалена консумация на лекарства за инсулинозависими диабетици тип 2 възлизат на 240 евро за първите шест месеца, което означава, че програмата се изплаща след една година, ако пациентът участва. В средносрочен план грижите за пациенти с метаболитен синдром също са рентабилни, при които шест от седем нови диагнози за диабет могат да бъдат избегнати.
Докато здравните осигуровки не покриват редовно разходите, трябва да се подават индивидуални заявления, които авторът с удоволствие подкрепя с препечатки на публикациите. Винаги обаче трябва да се стремите към частично поглъщане, тъй като приносът на пациента създава допълнителна мотивация.
Програмата ABC е основно подходяща за всички хора с наднормено тегло или затлъстяване, чиято физическа мобилност не е ограничена и които имат достъп до Интернет. Става въпрос за интензивно подобряване на начина на живот, при което с нова технология физическата активност е измерима и така прави грижите за съзнателни и дава възможност за редовно дистанционно наблюдение на болногледача. Програмата е „здравословна“ във всяко отношение и няма странични ефекти. Той е показан медицински предимно при пациенти с метаболитен синдром и при диабетици тип 2.
Намаляването на теглото на ABC също има смисъл в контекста на „управление на здравето в компанията“, тъй като свързаните със затлъстяването заболявания намаляват пригодността за заетост на служителите, например при работа на смени. В момента се провежда съответно проучване в Wasser- und Schifffahrtsamt Schweinfurt.
Програмата се използва и при жени със синдром на поликистозните яйчници. Този синдром се характеризира със затлъстяване, поликистозни яйчници при ултразвук, хормонална маскулинизация, олигоменорея, инсулинова резистентност и неизпълнено желание за раждане на деца. В току-що приключило проучване жените от ABC са загубили 8,6 кг за шест месеца. В тази група 41% от жените, които са искали да имат деца, са имали спонтанна бременност в сравнение със седем процента в контролната група без ABC намеса.
Подготвя се контролиран проект за предотвратяване на прекомерно наддаване на тегло при бременни жени с наднормено тегло. Целта тук е да се провери дали ABC наблюдението на тези жени може да намали честотата на гестационен диабет, еклампсия и броя на макрозомалните новородени.
Клаус Лули, Александра Блейк, Сабин Уестфал