Актинична кератоза
Актинична кератоза е ултравиолетова индуцирана кожна лезия, която може да прогресира до плоскоклетъчен карцином. Далеч е най-честата потенциално злокачествена лезия на кожата. Актиничната кератоза се наблюдава при хора с тънка кожа на места, които са били изложени на слънце за дълго време.
Премалигнената природа на актиничната кератоза е била призната преди 100 години и името означава литературна увеличаване на удебеляването на кожата (кератоза), причинено от слънцето (актинично). Актиничната кератоза може да следва три пътя: той може да регресира, да продължи непроменен или да премине към инвазивен плоскоклетъчен карцином. Настоящият процент на прогресия до плоскоклетъчен карцином остава неизвестен, но се изчислява между 0,1 и 10%. Последните данни показват, че актиничната кератоза може да прогресира до базално-клетъчен карцином.
Прогнозата за актинична кератоза е добра. Актиничната кератоза се среща главно при белите, честотата корелира с излагането на слънце. Освен това честотата се увеличава с възрастта, близостта до екватора и професиите на открито. Актиничната кератоза се наблюдава повече при мъжете, отколкото при жените и корелира с диета с високо съдържание на мазнини.
Лезиите започват като Груби петна, едва забележими по кожата, по-добре се усещат, отколкото забелязват. Ранните лезии се усещат при палпация като шкурка, по-късно стават еритематозни, дебели плаки, които могат да се разширят до няколко сантиметра. Лезиите могат да останат непроменени в продължение на години, могат да регресират спонтанно или да прогресират до инвазивен плоскоклетъчен карцином. Повечето актинични кератози не прогресират до карцином, но повечето инвазивни плоскоклетъчни карциноми са резултат от вече съществуваща актинична кератоза. Инвазивният плоскоклетъчен карцином може да доведе до значителна заболеваемост чрез директно разширяване в лицевите структури. В по-малко от 10% от случаите плоскоклетъчният карцином може да метастазира с ниска 5-годишна преживяемост.
Подходящото лечение обикновено се избира въз основа на броя на наличните лезии и ефективността на лечението. Лечението се състои от две широки категории: хирургично унищожаване и медикаментозна терапия. Пациентът трябва да бъде обучен да ограничете излагането на слънце. Той също трябва да използва подходящи защитни кремове и облекло. Медицинската терапия одобрява прилагането на четири агента: 5-флуороурацил, имиквимод, диклофенак гел и PDT с делта-анимолевулинова киселина.
Целта на хирургичната терапия е да унищожи напълно актиничната кератоза, като я унищожи физически, без да уврежда съседната тъкан. Когато диагнозата е несигурна и е възможно наличието на инвазивен тумор, се посочва биопсия. Обикновено биопсията оставя белези. Използвано е криохирургия, кюретаж, тангенциална или конвенционална ексцизия и козметични процедури за лице при които се отстранява целият епидермис.
Прогнозата за актинична кератоза е добра. С непрекъснат надзор и лечение тези лезии могат да бъдат контролирани. Възможността за трансформиране на злокачествеността може да бъде предотвратена чрез агресивна терапия и защита от слънце. Прогнозата при човек с дългосрочно излагане обаче е по-резервирана поради множеството лезии. Някои лезии могат да прогресират и да развият карциноми. Пациенти с голямо увреждане, които не се повлияват от криохирургия и локална терапия, могат да се възползват дермабразио, химичен пилинг и лазерна терапия.
Патогенеза и причини
Актиничната кератоза се среща при хора с тънка кожа в зони с интензивно излагане на слънце, като напр лицето, ушите, скалпа, ръцете и гръбното лице на ръцете. Те обаче могат да се появят и в зона, която е многократно изложена на слънцето, каквото е гръб, гърди и крака. Дългосрочното излагане на ултравиолетова светлина е причина за кожните туморни клетки.
Актиничната кератоза често корелира с кумулативното излагане на слънце. Ето защо честотата на актиничната кератоза се увеличава с всяко десетилетие от живота, тя е по-висока при жителите на страните със слънце в близост до екватора и по-висока при хората с професии в открито пространство.
Клинично актиничната кератоза варира от едва забележими груби петна по кожата до повишени плаки с хиперкератоза от няколко сантиметра. Най-често се появяват като множество, плоски, дискретни лезии на кератоза. Те обикновено имат еритематозна основа, покрита с груба, суха кератозна тъкан. Те са с диаметър 3-10 мм и постепенно се увеличават.
С течение на времето той може да се превърне в инвазивен плоскоклетъчен карцином. Средното време за трансформация е две години. Развитието на новообразуването може да започне в началото на третото или четвъртото десетилетие от живота. Пациентите обикновено имат други кожни лезии от излагане на слънце: телеангиектазии, еластоза и пигментирано лентиго.
В хистологичните и молекулярните параметри актиничната кератоза споделя характеристиките на плоскоклетъчния карцином. Актиничната кератоза е епидермална лезия, характеризираща се с атипични кератиноцитни агрегати, плеоморфни в базалния слой, които могат да се разширят и да обхванат гранулираните и роговичните слоеве. Епидермисът показва ненормална архитектура с акантоза, паракератоза и дискератоза. Налице е клетъчна атипия и кератиноцитите се различават по размер и форма. Налице е и митоза.
Причини и рискови фактори
Актиничната кератоза се предизвиква от ултравиолетова светлина. Молекулярни и епидемиологични проучвания показват, че ултравиолетовата светлина може да предизвика актинична кератоза. Чувствителността към ултравиолетова светлина се наследява. Актиничната кератоза се среща повече често при хора с тънка кожа, с червена или руса коса, хора, които често изгарят на слънце и потъмняват малко. Повишеното излагане на слънце увеличава вероятността от развитие на актинична кератоза. Имуносупресия след трансплантация Рискът от актинична кератоза се увеличава драстично, но не се появява без излагане на слънце.
Изследванията показват връзката между човешки папиломен вирус и актинична кератоза. Ролята на този вирус в кожната туморогенеза е открита през 1950 г. и свързаните с него типове са класифицирани като бета-папиломавируси. Механизмът между действието на вируса и кожната туморогенеза е неизвестен.
Знаци и симптоми
Физическо изследване
Типичният пациент с актинична кератоза е възрастен мъж, с тънка, фоточувствителна кожа. Лезиите се появяват в зони на излагане на слънце, включително лицето, ушите, скалпа без коса при мъжете и гръбното лице на ръцете. Актиничната кератоза започва с малки груби петна, които се опипват по-лесно, отколкото се виждат, често описвани като подобни на шкурка. С течение на времето лезиите стават червени и груби. Повечето са само 3 мм, но могат да пораснат до няколко см.
Пациентите могат да развият множество лезии в една анатомична област. Лезиите се сливат и водят до сливане на актинична кератоза. Вариантите могат да бъдат кафяво пигментирани актинични кератози, атрофични, боеноидни, подобни на лишей или с преувеличена хиперкератоза, произвеждащи рогова проекция върху повърхността на кожата като кожен рог.
Диагностична
Извършени процедури
Кожна биопсия е показан за потвърждаване на диагнозата и изключване на инвазивен клетъчен карцином за напреднали лезии (изразена хиперкератоза, повишен еритем, втвърдяване или нодуларност. Биопсията е показана и за лечения без лечение).
Флуоресценция с използването на фотосенсибилизиращ агент се използва при фотодинамична терапия - PDT, описан като диагноза за атинова кератоза. Засегнатите и окултни области на нормалната кожа излъчват розова флуоресценция върху лампата Wood или лампата за фототерапия.
Хистологично изследване. Актиничната кератоза се характеризира с дисплазия и променена епидермална архитектура. Кератиноцитите на базалния слой са необичайни и с променлив размер и форма. Клетъчната полярност се променя, ако се наблюдава ядрена атипия. Тези промени могат да се разпростират върху гранулирания слой. Епидермисът има хиперкератоза и паракератоза с неправилна акантоза. Като цяло космените фоликули, мастните жлези и апокринните и еккринните канали не участват.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: базалноклетъчен карцином, плоскоклетъчен карцином, болест на Боуен, дискоиден лупус еритематозус, порокератоза, себорейна кератоза, негенитални брадавици.
Лечение
Актиничната кератоза може да възникне непроменена, спонтанно да ремитира или да премине към инвазивен плоскоклетъчен карцином. Тези промени са непредсказуеми. Въпреки че рискът от прогресия на актиничната кератоза е нисък - 10% пациентът може да има много лезии и рискът става значителен. В допълнение, актиничната кератоза може да бъде клинично неразличима от злокачествено лентиго и плоскоклетъчен карцином. Терапията обикновено се понася добре и е проста, така че лечението е гарантирано.
Подходящото лечение обикновено се избира въз основа на броя на наличните лезии и неговата ефективност. Допълнителните разглеждани променливи включват устойчивост на лезиите, възраст, категория рак на кожата и поносимост към лечението. Лечението се състои от 2 основни категории: хирургично и фармакологично. Пациентът трябва да бъде обучен да избягва излагането на слънце от 10:00 до 15:00. Трябва да използвате слънцезащитни продукти и дрехи.
Фармакологична терапия
Той има предимството, че може да лекува големи площи с много лезии. Недостатъкът включва продължително лечение, дразнене и дискомфорт. 4 лекарства са одобрени за лечение на актинична кератоза. Тема за 5-флуороурацил, тема за диклофенак гел, имиквимод 5% крем и PDT динамична фототерапия с тема делта-анимолевулинова киселина.
Най-използваната терапия е с 5 флуороурацил, известно е, че инхибира тимидилат синтетазата и причинява активна пролиферативна клетъчна смърт. Налични са няколко формули, които съдържат 5% сметана и 2% разтвор, 1% крем или разтвор и най-новия крем с 0,5%. най-популярната формула е 5% крем, който се прилага два пъти дневно. По време на фазата на лечение лезиите стават по-еритематозни и могат да причинят дискомфорт. Стават видими малки субклинични лезии. Това лечение може временно да обезобрази с еритематозни язви и образуване на корички. Когато обаче пациентът завърши лечението, лезиите зарастват за 2 седмици.
имиквимод е локален агент, който регулира освобождаването на цитокини и предизвиква неспецифичен и специфичен имунен отговор. Прилага се два пъти седмично до четири месеца, въпреки че е достатъчен един месец. Реакцията към лекарството е идиосинкратична, като някои пациенти почти не реагират, докато други развиват изразено възпаление. Субклиничните лезии се възпаляват. При пациенти с тежък възпалителен отговор дозата се намалява до едно приложение седмично, запазвайки ефикасността и увеличавайки поносимостта.
Локален диклофенак гел е нестероидно противовъзпалително лекарство, одобрено за лечение на актинична кератоза. Механизмите на действие срещу кератозата са неизвестни. Той е ефективен, когато се прилага два пъти дневно в продължение на 3 месеца. По-кратката терапия е драстично по-малко ефективна. Основното предимство е, че не причинява възпаление и по този начин се понася добре.
Динамична фототерапия-PDT използва светлочувствителен компонент, който се натрупва в клетките на кератозата, където може да бъде активиран чрез подходяща дължина на лъчението. Делта-аминолевулиновата киселина е компонент на пътя на биосинтеза на хема, който се натрупва за предпочитане в диспластичните клетки. Веднъж попаднал в клетките, мощен фотосенсибилизатор се трансформира в протопорфирин IX. При излагане на специална светлина се генерират свободни радикали на кислород и се получава клетъчна смърт.
Пациентите изпитват болка в третираните области. Лезиите могат да станат еритематозни и корички. Пациентите с имуносупресия също могат да се възползват от това лечение за предотвратяване на немеланомен рак на кожата.
Хирургична терапия
Целта на тази терапия е да премахне напълно актиничната кератоза обикновено чрез физическо унищожаване, без да уврежда здравата кожа. Когато диагнозата е неясна и има съмнение за инвазивен тумор, се посочва биопсия.
Криохирургия се отнася до използването на криоген за понижаване на температурата на кожата и причиняване на клетъчна смърт. Използваният криоген е течен азот. Кератиноцитите умират при -50 градуса С. Други кожни структури като колаген, кръвоносни съдове и нерви са по-устойчиви на смъртоносните ефекти от студа. Меланоцитите са по-чувствителни от кератиноцитите, така че криохирургията обикновено оставя бели петна.
кюретаж може да се използва за лечение на лезии, предполагащи инвазивен рак. Може да се използва тангенциално или конвенционално изрязване, което също позволява вземане на проба за хистология. Тези лечения изискват локална анестезия, произвеждат рана, която изисква време за регенерация и белези.
Козметични процедури при които се отстранява целият епидермис, понякога с част от дермата са ефективни при актинична кератоза. Включва среден и дълбок пилинг, дермабразио и лазер за аблация. Всички тези процедури крият риск от инфекция и белези.