Акне - епидемиология, патогенеза, терапия
Актуализация
Епидемиология
Акнето вулгарис е едно от най-често срещаните кожни заболявания (80-90% разпространение през пубертета). 30% от засегнатите се нуждаят от медицинско лечение. Тежестта на акнето обикновено е по-висока при пациенти от мъжки пол. Особено при жените има курсове, които надхвърлят 18-20-годишна възраст и продължават до 4-то десетилетие (така наречената акне тарда). Често се причинява от лека хиперандрогения.
Патогенеза
Фигура 1: Патогенетични фактори за акне
Клинично, папулопустули (акне папулопустулоза) или дори по-големи възли/кисти (акне нодулоцистика, акне конглобата) се развиват, когато се разкъсат (спонтанно или чрез манипулация) и доведат до тежко възпаление на тъканта. Неутрофилните гранулоцити мигрират, образуват се реактивни кислородни видове (ROS), последвани от реакции на изчистване от макрофаги с белези. Белезите могат да изглеждат хипертрофични или атрофични, в най-лошия случай придружени от образуване на келоиди.
Точките за пристрастие на акнето (себорейни зони: лице, гърди, гръб) и тяхната тежест се дължат на свързаната с разположението повишена чувствителност на андрогенните рецептори и при двата пола. Само при малка част от жените са повишени нивата на андроген, причината за акнето. Акнето обикновено започва рано, има тежък ход и е придружено от други признаци на андрогенизация (синдром на SAHA: себорея, алопеция, хирзутизъм, акне). Ако има съмнения, трябва да се извърши подходяща диагностика. Често при жени може да се наблюдава предменструално влошаване на акнето поради повишаване на нивата на прогестерон.
До каква степен диетата играе роля в развитието на акне, все още не е окончателно изяснено. Затова в момента не може да се препоръча специална „диета срещу акне“.
Усложнение на акне вулгарис може да бъде суперинфекцията със стафилококи, Pityrosporum ovale, Demodex folliculorum или грам-отрицателни бактерии ("грам-отрицателен фоликулит").
Тежест на акне вулгарис
- Акне комедоника ("черни точки")
- Папулопустуларно акне ("пъпки")
- Нодулоцистика на акне (образуване на възли, кисти, тежко възпаление)
- Акне конглобата (бучки и белези, дълбоко възпаление)
Акнето фулминани е особено тежка форма на акне, особено при млади мъже. Има остро некротизиращо стопяване на възлите на акне, придружено от висока температура, артрит, левкоцитоза, ускорени реакции на хипотрофична седиментация, вероятно перикардит.
Следните специални форми на акне трябва да бъдат разграничени от акне вулгарис:
- Акне козметика (предизвикана от комедогенна козметика)
- Acne excoriе des jeunes filles (психогенна наслагвана форма на акне, причинена от компулсивно надраскване)
- Медикаментоза срещу акне (предизвикана например от психотропни лекарства, витамин В)
- Венената акне (предизвикана от комедогенни агенти, например катран, масла)
- Механика на акне (предизвикана от триене)
- така наречените бодибилдинг акне (с анаболни стероиди).
Инверсното акне (по-рано: hidradenitis suppurativa, акне триада/тетрада, pyoderma fistulans sinifica) е специална форма на акне, която се проявява особено в случай на злоупотреба с никотин и/или затлъстяване, независимо от акне вулгарис. Има абсцедиращи възли с акне с образуването на z. Понякога обширни фистули в областта на слабините, перианалната област, подмишниците и по-рядко зърната. В хроничния ход развитието на плоскоклетъчен карцином е описано като усложнение.
терапия
Времето на акне е изключено, освен в изключителни случаи. Умерените до тежки възпалителни форми на акне вулгарис обаче могат да имат психосоциални последици за цял живот поради развитието на белези. Само ранното използване на системни терапевтични средства за акне може да предотврати подобни прогресии. Пероралните антибиотици (напр. Тетрациклини) трябва да се дават достатъчно дълго (3 месеца).
Комбинацията с локални ретиноиди (комедолитичен ефект) ускорява заздравяването и трябва да продължи като поддържаща терапия. Локалният бензоил пероксид действа срещу микробната колонизация и, за разлика от антибиотиците, не предизвиква развитието на бактериална резистентност. Пероралният изотретиноин трябва да се използва при тежки форми. При жените употребата на антиандрогенна хормонална терапия (хлормадинон/ципротерон ацетат) е ефективна алтернативна терапия и дори е първият избор при наличие на синдром на SAHA или акне тарда.
Таблица 2 показва спектъра на активните подходи на терапията срещу акне.
При определяне на индикацията за перорална изотретиноидна терапия трябва да се вземат предвид противопоказанията (напр. Чернодробна недостатъчност, псевдотуморен мозък, когато се комбинира с тетрациклини). След достигане на кумулативната обща доза (> 120 mg/kg телесно тегло), акнето обикновено зараства в дългосрочен план. Чернодробните трансаминази и холестерол/триглицериди трябва да се проверяват редовно преди и по време на цялото време на терапията. При пациенти от женски пол, за които пероралният изотретиноин не е одобрен поради неговата тератогенност, лекуващият лекар трябва да вземе решение за употребата на това лекарство за всеки отделен случай след претегляне на рисковете и ползите и оценка на надеждността на пациента. Пациентите трябва да използват два ефективни метода на контрацепция съгласно инструкциите на производителя за целия период на терапията, започвайки 1 месец преди началото на терапията и до 1 месец след края на терапията. Трябва да има ежемесечни определяния на b-HCG нагоре
Провежда се 1 месец след края на терапията. Пациентът трябва да даде съгласието си в писмена форма.
Най-честият страничен ефект на лекарството е сухота на кожата и лигавиците, други нежелани реакции са редки. Особено в началната фаза на локално или перорално лечение с изотретиноин, може да се появи зачервяване и лющене на кожата или временно влошаване на резултатите, което ще отшуми в по-нататъшния курс. Това трябва да бъде изрично посочено, за да не се прекрати преждевременно терапията. Cheilitis sicca се проявява при системна терапия с изотретиноин, така че е възможно заключение относно съответствието на пациента. Абсорбцията на лекарството се подобрява чрез едновременната консумация на мазни храни (например прием с пълномаслено мляко). Пероралният изотретиноин трябва да се предписва само от лекари, които имат опит в употребата на препарата и които знаят и могат да оценят спектъра на страничните ефекти и риска от малформации.
Акне фулминаните изискват бързо лечение. Може да се появи и в началото на перорална терапия с изотретиноин за конглобати от акне и преди всичко трябва, като правило, стационарна терапия с високи дози системни антибиотици (клиндамицин, Тетрациклин, еритромицин) и преднизолон, първоначално 60 mg/d в низходящи дози за около 6 седмици. Едва тогава може да се започне/продължи лечение с изотретиноин през устата. Това трябва да се направи с пълзящи ниски дози и евентуално с припокриващи се перорални дози преднизолон.
Избраната терапия при акне инверза е щедро изрязване на засегнатите области, обикновено с последващо вторично излекуване. Лечебните терапии (напр. Орални ретиноиди, перорални антибиотици) не са се доказали като лечебни тук.
Таблица 3: Предложение за терапевтична схема за акне вулгарис според тежестта
Допълнителни методи на терапия
- Допълнително почистване на комедоните/пустулите може да се извърши от обучен козметик.
- В случай на силно възпалителни конглобати от акне, DADPS (Dapsone) може първоначално да се използва като алтернатива на кортикостероидите.
- UV лъчи: Спектрите от UV-B диапазона могат да се използват за кратко време, UV-A спектрите не са показани поради техния комедогенен ефект.
- Съобщени са положителни ефекти от лазерно лечение и фотодинамична терапия.
- По време на острата фаза на акне не трябва да се използват химически или механични пилинги.
Д-р мед. Konstanze Scheurmann, специалист по дерматология и венерология, алергология и флебология, клиника Swissana, амбулатория по дерматология и лазерна медицина, Meggen