Ахалазия - често твърде късно диагностицирано и етиологично необяснимо заболяване

Ахалазия - заболяване с неизвестна причина, което често се диагностицира твърде късно

Гокел, Инес; Мюлер, Михаела; Шумахер, Йоханес

често

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Много лекари са недостатъчно наясно с ахалазията. Често са необходими години преди поставянето на диагнозата въпреки наличието на симптоми. Обикновено прогнозата е по-лоша в тези случаи.

Метод: Избирателни изследвания на литературата.

Резултат: Ахалазията има доживотно разпространение 1:10 000. Това е невродегенеративно заболяване, при което нервните клетки в миентеричния плексус умират. Това води до загуба на функцията на долния езофагеален сфинктер и езофагеалната перисталтика. В последния етап на ахалазия способността на мускулите на хранопровода да се свиват е необратимо увредена. Хранителните компоненти, които вече не се транспортират в стомаха, причиняват усложнения. Попадайки в трахеята, те причиняват белодробни функционални нарушения при до 50% от пациентите. Лигавицата на хранопровода също може да се възпали, като задържащият езофагит е рисков фактор за карцином на хранопровода, който е описан при 4–6% от пациентите. Етиологично, наред с други неща, автоимунологичните процеси при хора с генетичен рисков профил изглежда са причината за заболяването.

Заключение: Ахалазията трябва да се диагностицира възможно най-рано, за да се избегне прогресирането на заболяването. Освен това трябва да се изготвят насоки за профилактика на рака при пациенти с ахалазия. Чрез изясняване на молекулярно-биологичните причини патофизиологичните процеси, които водят до ахалазия, могат да бъдат разбрани по-добре.

Първичната или идиопатична ахалазия засяга предимно долния езофагеален сфинктер (UЦS). Физиологично се свива и предотвратява рефлукса на стомашната киселина в хранопровода. Само при преглъщане САЩ се отпускат и отварят, така че погълнатата храна да попадне в стомаха. Това е мускулен рефлекс, който е координиран с перисталтиката на мускулите на хранопровода.

При ахалазия отпускането на UЦS е все по-ограничено. Поради непрекъснатото свиване, съдържанието на хранопровода не може да бъде транспортирано в стомаха. Изпразването в стомаха се извършва само когато хидростатичното налягане на задържаната храна надвишава контракционното налягане на UЦS. В последния етап на ахалазия, контракцията на UЦS може да бъде толкова изразена, че само малко храна достига стомаха.

Причината за постоянното свиване на UЦS е дегенерация на нервни клетки в миентеричния плексус (1), която контролира подвижността на чревния тракт. Поради това ахалазията често се причислява към невродегенеративните заболявания. Дегенерацията засяга главно нервните клетки, които имат инхибиторен ефект върху мускулите на UЦS и позволяват на сфинктера да се отпусне. Загубата на инхибиторна инервация засяга и мускулите на прилежащия дистален хранопровод, което допълнително нарушава перисталтиката в тази област (1).

Дори да има различни индикации за причините за дегенерация на нервите от първото описание на ахалазията през 1674 г. от английския лекар сър Томас Уилис, етиологията на ахалазията до голяма степен не е разбрана (2).

Епидемиологично ахалазията е рядко заболяване с честота 1: 100 000 годишно и разпространение през целия живот 1: 10 000 (3). В сравнение с други редки заболявания на стомашно-чревния тракт, ахалазията е по-малко известна на практикуващия, тъй като клиничните симптоми са предимно неспецифични в началото. Следователно диагнозата ахалазия се поставя средно пет години след появата на първите симптоми (4, 5). Последиците са ненужна загуба на качество на живот и възникване на усложнения като мега-хранопровод и карцином на хранопровода.

Следователно настоящата работа би искала да насочи вниманието към ахалазията. Представени са клиниката, диагностиката и текущите резултати от етиологията на разстройството. Освен това различните възможности за терапия се оценяват критично.

Базата данни MEDLINE е използвана за селективно изследване на литература. Използвани са различни комбинации от подходящи ключови думи.

Клиничен вид и стадии на заболяването

Различни форми на ахалазия

Освен ако ахалазията не е резултат от друго заболяване, тя се нарича първична или идиопатична. Първичните ахалазии могат да се появят изолирано или заедно с други аномалии. Последните са известни още като синдромни форми на ахалазия. Изолираните случаи представляват преобладаващото мнозинство от всички първични ахалазии.Типичната им възрастова възраст е между 25 и 60 години, въпреки че всички възрастови групи могат да бъдат засегнати (7). Дори ако ахалазията при деца и млади хора е предимно изолирани случаи, синдромните форми обикновено се срещат в тази възрастова група.

Най-честата синдромна ахалазия е синдром на тройна А. Това е автозомно-рецесивно заболяване, характеризиращо се с триадата ахалазия, алакрима и адренокортикална недостатъчност. Неврологични и дерматологични отклонения, както и дисморфизъм на лицето също се наблюдават при деца (17, 18). Причинителният ген е на хромозома 12q13 и се нарича AAAS (19). Ахалазия също се наблюдава по-често при пациенти с тризомия 21 или синдром на Даун. Около 75% от всички деца с тризомия 21 имат стомашно-чревни разстройства (20), като около 2% развиват ахалазия. Това означава, че ахалазията се среща около 200 пъти по-често при пациенти със синдром на Даун, отколкото сред общата популация (21). Това натрупване може например да се дължи на дефект на дозата на гена, въпреки че не е ясно кои и колко гени в хромозома 21 са включени. Ахалазия е наблюдавана и при други редки генетични заболявания, но нейната молекулярно-генетична причина все още не е изяснена. Тук трябва да се спомене познатата висцерална невропатия и синдром на ахалазия-микроцефалия (2).

Симптомите на ахалазия се проявяват и при заболявания, които не засягат миентериалния плексус. Тези вторични ахалазии се основават най-вече на стесняване в областта на гастро-езофагеалния възел. Често те също се наричат ​​псевдо-ахалазии, тъй като те често могат да бъдат клинично разграничени от първичните ахалазии. Най-честите причини за псевдоахалазия са езофагеалните и сърдечните карциноми (22, 23). Освен всичко друго, дисфагичните симптоми са по-остри, а отслабването - по-бързо.

Диагностика и диференциална диагноза

Диагностичната процедура при съмнение за ахалазия се основава най-вече на основния симптом на дисфагия и е показана на графиката.

Езофагогастроскопията (ако е необходимо като ендосонография) е част от стандартната диагноза на съмнение за ахалазия в допълнение към лястовицата и манометрията. Диагнозата обаче може да бъде поставена ендоскопски само при около една трета от всички пациенти с ахалазия, въпреки че това зависи от стадия на заболяването (8). Обикновено резистентността в гастроезофагеалната връзка се увеличава, но все още е сравнително лесно да се преодолее с ендоскопа. В напредналите стадии на ахалазия хранопроводът изглежда разширен и съдържа хранителни компоненти (6). Ендоскопското изследване е особено важно, за да се изключат други възможни причини за симптомите. Те включват тумори на хранопровода и стомаха, стриктури (белези или причинени от възпаление) и стеснения, които са причинени, например, от анормални съдови структури (дисфагия лузория).

В зависимост от стадия на заболяването, хранопроводът изглежда разширен в бариевата езофаграма, показва загуба на перисталтика в дисталния участък и конусообразно нишковидно контрастно вещество, преливащо в областта на кардията, което се нарича „птичи клюн“ поради своите характеристики (Фигура 1) . Дори ако почти всеки пациент показва аномалии на бариевата езофагограма, те често са неспецифични, така че диагнозата ахалазия е успешна само в около две трети от случаите (8). Въпреки че няма проучвания, които директно да сравняват диагностичната сила на бариевата езофагограма и езофагеалната манометрия, последната е златният стандарт в диагностиката на ахалазия. Това означава, че над 90% от всички случаи могат да бъдат диагностицирани (8). В зависимост от етапа на ахалазия се появяват нарушената езофагеална перисталтика и непълната преглъщаща релаксация на UЦS (Фигура 2). Характерно е повишен тонус на покой на UЦS с едновременни и по този начин неефективни контракции на тръбния хранопровод.

Етиология и патофизиология

Езофагеалната перисталтика с релаксация на UЦS се контролира от ентералната нервна система (ENS). Това е сложна невронна мрежа, която обгражда целия чревен тракт и е модулаторна, повлияна от ЦНС чрез блуждаещия нерв. Нервните клетки на ENS, които контролират подвижността и перисталтиката, са разположени в миентеричния сплит, който се намира между пръстеновидните и надлъжните слоеве на гладката мускулатура. Трябва да се прави разлика между два вида нервни клетки: инхибиторните нервни клетки използват предимно азотен оксид (NO) и вазоактивен чревен пептид (VIP) като невротрансмитери и водят до мускулна релаксация. За разлика от тях възбуждащите нервни клетки използват ацетилхолин (Ach) като невротрансмитер и медиират мускулната контракция.

Хистопатологичните и функционални изследвания показват, че предимно NO- и VIP-освобождаващите инхибиторни нервни клетки загиват при ахалазия (1, 24). Изглежда, че нервните клетки на миентериалния сплит, които инервират UЦS и дисталния хранопровод, са селективно засегнати. Дори ако са получени първите прозрения в патофизиологията, основните причини за „селективната“ невродегенерация в областта на миентериалния плексус са слабо разбрани. Предполага се, че автоимунологичните процеси са важни при хора с генетичен профил на риска (2). Съответно големи клинични и човешки генетични центрове обединиха усилията си, за да идентифицират основните рискови гени във възможно най-големите колективи от ахалазия. С тази цел, например, беше основан консорциум за риск „Ахалазия“ „arc“ (www.achalasie-konsortium.de), в който освен немски участват белгийски и италиански центрове.

Терапия и прогноза

Целта на всяка терапия е да подобри симптомите на ахалазия и "клирънс" на хранопровода с профилактика на мега-хранопровода. За това са налични ендоскопски (пневматична дилатация, инжектиране на ботокс в UЦS, терапия със стент, перорална ендоскопска миотомия [POEM]) и хирургични процедури (лапароскопска кардиомиотомия според Heller).

Най-добре оценяваната ендоскопска терапия е пневматична дилатация (PD). Усложненията са перфорации (0–10%) и кървене (0,4%), като големи балони, дивертикули или усукване на хранопровода са рискови фактори за това (25). Дългосрочният успех (свобода от симптоми> 5 години) на единична PD е даден като 40–85%, като пациентите под 40-годишна възраст показват по-лоши резултати от пациентите на възраст над 40 години (e1, e2). Други неблагоприятни предиктори за терапевтичен успех са високият тонус на почивка на UЦS след интервенцията и необходимостта от множество дилатации, както и мъжкият пол (e3). Трябва обаче да се вземе предвид, че всички проведени проучвания са били с ретроспекция. В проспективно проучване на Eckardt et al. (e1) само 59% от пациентите са без симптоми след първата година и само 26% от пациентите след пет години след еднократна PD. Според други проучвания, многократната PD с увеличаващ се диаметър на балона („степенувана дилатация“) е по-ефективна от единичната PD. В проспективно проучване на Vela et al. (e4) подобрение на симптомите (дисфагия конфликт на интереси
Д-р Мюлер притежава акции в концерна Rhcn.

Проф. Gockel и Dr. Шумахер декларира, че не
Има конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
представено: 12 октомври 2011 г., преработена версия приета: 17 януари 2012 г.

Адрес за автора
PD Dr. мед. Йоханес Шумахер
Институт по човешка генетика
Университетска болница Бон
Зигмунд-Фройд-Щрасе 25
53127 Бон
[email protected]

Ахалазия - заболяване с неизвестна причина, което често се диагностицира твърде късно

Въведение: Много лекари са недостатъчно запознати с клиничните особености на ахалазията. Често се диагностицира едва години след появата на симптомите. Това е жалко, защото забавянето на диагнозата влошава прогнозата.

Методи: Селективен преглед на литературата.

Резултати: Ахалазията има разпространение през целия живот 1: 10000. Това е невродегенеративно разстройство, при което невроните на миентериалния плексус се губят, което води до дисфункция на долния езофагеален сфинктер и до нарушаване на езофагеалната перисталтика. В последния стадий на ахалазия подвижността на хранопровода е необратимо нарушена и възникват усложнения поради задържането на храна, която вече не се транспортира в стомаха. Аспирацията причинява белодробни смущения при до половината от всички пациенти с ахалазия. Може да има и възпаление на лигавицата на хранопровода (задържащ езофагит); това от своя страна е рисков фактор за рак на хранопровода, който възниква при 4% до 6% от пациентите. Причината за ахалазията не е напълно известна, но автоимунните процеси изглежда участват при пациенти с генетична чувствителност към заболяването.

Заключение: Ахалазията трябва да се диагностицира възможно най-рано, за да може да се предотврати нейното усложнение. Освен това трябва да се установят насоки за профилактика на рака при пациенти с ахалазия. В момента текущите изследвания на молекулярните причини за ахалазия вероятно ще ни помогнат да разберем нейната патофизиология.

Как да цитирам
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Ахалазия - заболяване с неизвестна причина, което често се диагностицира твърде късно. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (12): 209-14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209