АДМИНИСТРАТИВНИ ФОРМАЛНОСТИ - PDF Безплатно изтегляне

АДМИНИСТРАТИВНИ ФОРМАЛНОСТИ ЧАСТ, КОЯТО ИЗПЪЛНЯВА ХИРУРГЪТ ИЛИ АНЕСТЕЗИСТЪТ Име на практикуващия. Причина за хоспитализация. Влизането е планирано за. Бъдете на празен стомах (да не ядете, пиете или пушите) от. в. Уговорете час за консултация преди анестезия (възможно най-скоро). Доктор Campana Доктор Gambardella Доктор Melchio-Sicard Доктор Moracchini Доктор Морено Телефон: 04 96 14 14 04 За консултацията преди анестезия МОЛЯ, НЕ ЗАБРАВЯЙТЕ ДА ДОСТАВЕТЕ: Рецептата за Вашето лично медицинско лечение; Вашият здравен и ваксинационен архив (за деца); Вашите допълнителни изследвания: резултати от биологични анализи, рентгенови лъчи, CT сканиране, кардиологично изследване (E C G); Вашата карта на кръвната група, ако имате такава. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ Тази брошура трябва да бъде прочетена и попълнена изцяло. Върнете го за консултация преди анестезия, както и в деня на хоспитализацията. Той ще бъде вмъкнат във вашето пациентско досие. 1

преди анестезия

ИДЕНТИФИКАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА НА ПАЦИЕНТА, КОЯТО СЕ ПОПЪЛВА ИМЕ НА ПАЦИЕНТА Първо име. Моминско име . Дата на раждане . Професия. Адрес. Пощенски код . Град. Телефон. У дома. Преносим. Лекар . Рамка, запазена за амбулаторни услуги ЕТИКЕТ НА ПАЦИЕНТА 2

Въпросник за скрининг ВЪПРОСНИК, КОЙТО ТРЯБВА ДА ПОПЪЛНЕТЕ ПАЦИЕНТНИЯТ ЕКРАН НА ПАЦИЕНТИТЕ В РИСК ЗА ПРЕДАВАНЕ НА БОЛЕСТТА НА КРУЦФЕЛД-ЯКОБ Мадам, мадмоазел, господине, за да обработим по-добре инструментите, които използваме за Вашата намеса, ние Ви благодарим за попълването на този въпросник пази в архива. ДА НЕ 1 - Имате ли болест на Кройцфелд Яков? 2 - Страдал ли е или е починал член на вашето семейство от болестта на Кройцфелд Яков? 3 - Оперирани ли сте преди 1995 г .: - На мозъка. - От гръбначния стълб. - С трансплантация на роговица. 4 - Получавали ли сте растежен хормон преди 1998 г. 5 - Получавали ли сте кръвни продукти от донори, засегнати ретроспективно от болестта на Creutzfeldt Jacob. ЧАСТ, РЕЗЕРВИРАНА ЗА ИНСТИТУЦИЯТА НЕ за всички въпроси = Категория 1. Стандартен пациент ДА на въпрос 2 и/или въпрос 3 и/или въпрос 4 = Категория 2. Пациент в риск ДА на въпрос 1 и/или на въпрос 5 = Категория 3. Заподозрян или засегнат пациент Аз, долуподписаният, удостоверявам, че съм запознат с рисковете от болестта на Кройцфелд Яков, свързани с този пациент. ПОДПИС НА ЛЕКАР 4