54 Нарушения на походката, обездвижване в напреднала възраст и саркопения - Медицинска асоциация на Северен Рейн
За да завършим спектъра на диференциалната диагностика, ще опишем втори пациент, преди да влезем в обясненията.
Пациент 2: Тенденция към падане на 87-годишен пациент със саркопения и когнитивни нарушения.
анамнес: 87-годишният пациент е приет от семейния лекар поради повтарящи се падания, загуба на тегло от около 40 кг за две години и дезориентация поради история на трети страни.
Физическо изследване: Пациент с напреднали признаци на саркопения и десикоза. Находки на органи, подходящи за интернистично възрастта. Неврологично дискретен хемилатерален синдром с акцент върху крака вдясно с акцент върху мускулните рефлекси и парализа на крака вдясно. В тестовете за насочване, изправяне и ходене имаше признаци на „разстройство на походката от по-високо ниво“ с неориентирана тенденция към падане без данни за чувствителна атаксия. Психически в момента пациентът не е ориентиран и е последователно ориентиран към ситуацията с нарушения на възприятието и паметта.
Невропсихологично изследване: Тест за минимално състояние (MMSE) 17/28 точки, скала на гериатрична депресия 2/15 точки.
лаборатория: Рутинни параметри, включително витамин В12, фолиева киселина и стойности на функцията на щитовидната жлеза в норма.
CCT: Лакуни в левия таламус, признаци на SAE, темпорална корова атрофия от двете страни (Фигура 2).
ЕЕГ: Признаци на общо разстройство.
Дуплекс сонография на артериите, снабдяващи мозъка: Признаци на артериосклероза без данни за тежка стеноза.
CT гръден кош и корем: Няма данни за тумор.
В настоящите случаи това е гериатричният проблемен комплекс от многофакторни, бавно прогресивни обездвижване. С този, описан в доклада за случая Пациент 1 произходът се крие в комбинация от лумбална спинална стеноза в комбинация с тежка сърдечна недостатъчност, подкорова артериосклеротична енцефалопатия (SAE) и саркопения. За разлика от тях Пациент 2 да се види генезисът в комбинация от напреднал SAE и лакунарен инсулт със саркопения.
Въведение
Увеличаване Разстройство на походката с повтарящи се падания и в резултат обездвижване е типичен синдром при гериатрични, мултиморбидни пациенти и е един от централните "Is" на гериатрията (в допълнение към нестабилността, интелектуалния спад и инконтиненцията) (1). Разстройството на походката в напреднала възраст често се дължи не само на една причина, но най-вече на много фактори. Мускулно-скелетните промени, сърдечно-съдовите заболявания, неврологичните и психиатричните заболявания играят основна роля. Освен това в напреднала възраст има сензорни разстройства в контекста на пресбиопия и вестибулопатия. В контекста на медицинските интервенции и лекарства могат да се появят странични ефекти и усложнения, които допълнително влошават модела на походка. Възможните причини за нарушения на походката в напреднала възраст са обобщени в таблица 1.
| Неврологични заболявания | Церебрален инфаркт, "разстройство на походката на по-високо ниво" при SAE, болест на Паркинсон, NPH, атрофия на множество системи, епилепсия, полиневропатия |
| Мускулно-скелетни промени | Полиартроза (особено кокс-/гонартроза), саркопения, остеопороза, фрактури, ревматоиден артрит, полимиалгия ревматика, цервикална или лумбална гръбначна стеноза |
| Сензорни нарушения | Катаракта, глаукома, дегенерация на макулата, вестибулопатия, пресбикузис |
| Сърдечно-съдови заболявания | Сърдечна недостатъчност, ИБС, стеноза на аортната клапа, ХОББ, PAD, сърдечни аритмии |
| Ятрогенен | Лекарства (особено при успокояващи странични ефекти), хипонатриемия, операции |
| Психични заболявания | Депресия, деменция, страх от падане |
Диагноза
Както вече беше описано, двигателните умения и ходенето се контролират от сложна контролна верига (мрежа) на централната и периферната нервна система. В допълнение към първичните двигателни импулси през пирамидалния тракт (засегнати след инсулт или при ALS), има вериги през базалната ганглия система (засегната например в BM Parkinson's), малкия мозък (засегнат например при многосистемна атрофия на мозъчния тип или след инсулт) и гръбначни системи (засегнати от напр. стеноза на гръбначния канал). Моторната система изпитва обратна връзка чрез оптични, вестибуларни и проприоцептивни аференти (засегнати например при пресбиопия, вестибулопатия и PNP). Като поддържащи структури, сърдечно-съдовата система и мускулите, връзките и ставите допринасят значително за адекватното изпълнение на двигателната функция (вж. Таблица 1).
За да се разбере и филтрира водещият проблем с нарушение на походката или влошаване на походката, подробна клинична история и това гериатрична оценка (GA) необходимо, за да се избегне не само излишна диагностика, но и да се уточни и персонализира гериатричната терапия. То може гериатрична оценка като "КТ на гериатъра" разбира, с което иска да получи възможно най-добрата картина на проблема на пациента.
В Пациент 1 са били неподвижни за дълго време, което в крайна сметка е завършило с почивка в леглото. Тъй като контрактурите вече бяха очевидни на стъпалата и подвижността на краката беше ограничена, беше извършена първата рентгенологична диагноза на лумбалния гръбначен стълб. Тук са открити напреднали дегенеративни промени с остеохондроза и лумбална гръбначна стеноза (вж. Фигура 1В). Няма данни за напреднали артритни промени.
Извършена е ЯМР на черепа, за да се изключи надеждно централно разстройство на походката. Тук бяха открити преди всичко съдови промени по смисъла на SAE (вж. Фигура 1А). Няма данни за инфаркт. Това също е малко вероятно поради медицинската история.
Изображения на 74-годишен пациент с многофакторна неподвижност. ЯМР черепът (фиг. 1А) показва признаци на подкорова артериосклеротична енцефалопатия (SAE) като най-честата причина за „разстройство на походката от по-високо ниво“. ЯМР на гръбначния мозък (фиг. 1В) показва признаци на напреднала лумбална гръбначно-мозъчна стеноза с дегенерация на левия диск на ниво 4/5. Източник: болница „Йоханитер“ Бон.
Глобално разширено сърце вече се вижда при рентгенологичното изследване на гръдния кош при постъпване. За по-нататъшна диагноза е извършена трансторакална ехокардиография, която показва вече напреднала кардиомиопатия с намалена функция на систолната помпа (EF 15%). Това също е показано клинично в контекста на оток на краката и намален капацитет за упражнения (диспнея в покой).
В допълнение, значителна мускулна атрофия, особено на краката, вече може да бъде определена клинично, което трябва да се оцени като напреднала саркопения.
Поради бавното прогресиране на оплакванията с пълна обездвиженост и ограничение на леглото, може да бъде Пациент 1 записват лумбалната SCS като основна причина при придружаващите SAE, тежка сърдечна недостатъчност и саркопения като многофакторни причини за обездвижване.
В Пациент 2 Поради незабелязаната преди това слабост на гръбначния стълб вдясно, лакунарен инфаркт в областта на задния крак на вътрешната капсула вляво доведе до падане. В констатациите от изследването, „разклатен модел на походка“ доминира като „разстройство на походката на по-високо ниво“ от SAE, което може да бъде проверено чрез изображения (вж. Фигура 2А). Гериатричният синдром е закръглен от когнитивни нарушения, най-вероятно в i.R. временно изразената атрофия (вж. фигура 2Б), вероятно базирана на болестта на Алцхаймер с късно начало.
Диагностично изобразяване на 87-годишен пациент с многофакторно разстройство на походката с повтарящи се падания. В CCT на нивото на базалните ганглии (Фигура 2А), признаци на подкорова артериосклеротична енцефалопатия (SAE) като най-честата причина за „разстройство на походката от по-високо ниво“ (жълти стрелки). В допълнение, признаци на лакунарен инфаркт в задната част на бедрото на вътрешната капсула вляво като причина за слабата дорзифлексия на крака вдясно (спусък за падане; червена стрелка). В CCT на нивото на темпоралните структури (Фигура 2Б), признаци на напреднала темпорална атрофия като възможни индикации за деменция на Алцхаймер с късно начало (LOAD) като причина за когнитивните ограничения на пациента. Източник: Болница Йохантер Бон
терапия
Гериатричната терапия винаги е насочена към един Подобряване на функцията. Това обикновено се отнася до ежедневните функции (ADL). Така че Самостоятелната заетост се насърчава и поддържа и се предотвратява нуждата от грижи ще.
The Пациент 1 отказа всякаква допълнителна кардиологична диагностика. Обсъден е рискът от злокачествени сърдечни аритмии, както и възможността за ICD имплантация, но пациентът не го е искал. Това подчертава При функционално ориентираното гериатрично лечение е необходимо да се включат ценностите на пациентите и роднините във взаимно съгласуван план за лечение да обмисли. Поради това беше проведена консервативна процедура, използваща терапия на сърдечна недостатъчност съгласно указанията.
В Пациент 2 Фокусът беше върху лечението на мозъчно-съдови рискови фактори в комбинация с тренировка на походката със специален фокус върху десния крак.
Освен това се проведе в и двамата пациенти медикаментозна терапия за саркопения чрез орално заместване на витамин D3. Немедикаментозната терапия се провежда под формата на мускулна тренировка (физиотерапия) и ADL обучение (трудова терапия). Препоръчителната цел тук е комбинация от издръжливост (30 минути/ден) и силови тренировки (15 минути на всеки 2-ри ден) за лечение на саркопения (9). Уверете се, че имате достатъчно протеини (мляко и кваркови продукти). Това има за цел да подобри функционалността (ADL), за да предотврати по-нататъшни падания. Тъй като пациент 1 вече е прикован към леглото, терапевтичната цел се свежда до подобряване на трансфера. В областта на трудотерапията са проведени спомагателни терапии като част от ADL. Поради язви (декубитус III °), раната е била третирана по съответния начин.
Резултати
В Пациент 1 Поради вече напредналата неподвижност (прикован на легло в продължение на няколко седмици) с придружаващи усложнения (язви, контрактури), може да се постигне поне продължително седене на стола и по-лесно прехвърляне на стола (накрая с асистент). По този начин беше постигната договорената терапевтична цел, за да може да се осигури грижа с един човек (24-часова помощ) у дома. Отокът на краката също показва напълно регресивен ефект при терапия на сърдечна недостатъчност, така че подвижността на краката и устойчивостта на пациента (диспнея в покой) се подобряват.
В Пациент 2 обучението даде възможност за подобрена, независима мобилност на ролатора. По време на периода на наблюдение не е имало падания.
Тези казуси показват, че целенасочен интердисциплинарна гериатрична диагностика и терапия е необходимо, за да се справим със сложния проблем с разстройството на походката с предстояща неподвижност с цел подобряване на ежедневните функции, избягване на падания и в крайна сметка оптимизиране на качеството на живот.