Заболеваемост и смъртност от инсулт в PDF - Безплатно изтегляне в PDF
Кратко описание
1 Профилактика на инсулт - от неврологична гледна точка Gereon R. Fink Заболеваемост от инсулт вкл.
Описание
Профилактика на инсулт - от неврологична гледна точка Gereon R. Fink www.kölnerneurologie.de
Инсулт - заболеваемост и смъртност Честота: приблизително 180-250 на 100 000 жители трета най-честа причина за смърт най-важна причина за трайно увреждане 90-дневен курс 18,60%
починал лека инвалидност (mRS 0-2) умерена инвалидност (mRS 3) тежка инвалидност (mRS 4-5)
Източник: немска база данни за инсулт
„Инсулт“ други 5% вътремозъчни кръвоизливи
• 26% кардиоемболични AA/VF, патология на сърдечната клапа, PFO
• 21% макроангиопатична ACI стеноза; ACM стеноза, артерио-артериална емболия или хемодинамика
• 21% микроангиопатичен диабет, хипертония, васкулит
• 7% няколко от горните • 4% други причиняват дисекция, разстройство на хемостазата
• 26% кардиоемболични AA/VF, патология на сърдечната клапа, PFO
• 21% макроангиопатична ACI стеноза; ACM стеноза, артериоартериална емболия или хемодинамика
• 21% микроангиопатичен диабет, хипертония, васкулит
• 7% няколко от горните • 4% други причиняват дисекция, разстройство на хемостазата
• 26% кардиоемболични AA/VF, патология на сърдечната клапа, PFO
• 21% макроангиопатична ACI стеноза; ACM стеноза, артерио-артериална емболия или хемодинамика
• 21% микроангиопатичен диабет, хипертония, васкулит
• 7% няколко от горните • 4% други причиняват дисекция, разстройство на хемостазата
Профилактика на инсулт 5-20% рецидив след 1 година
Инсулт (20% смъртност в остра фаза)
Максимум през първите 4 седмици
3 дни след TIA = най-висок риск
Първична профилактика: артериална хипертония (разпространение 20-40%)
Намаляването на хипертонията води до намаляване на риска от исхемични и хеморагични събития •
40% RRR за понижаване на RRsyst с 5-6 mmHg или RRdiast с 2-3 mmHg (Collins 1990)
важи и за изолирана систолна хипертония и възраст> 80 (Staessen2001)
Целеви диапазон: RRsyst> съдов риск намален до 50%;
след 6 години въздържание >> малко над "риска от непушачи" (Wilson 1997)
Захарен диабет (разпространение 3-5%) •
Dm. е рисков фактор за инсулт; но няма проучвания за първична профилактика • RRR чрез антидиабетна терапия =?, • RRR се увеличава чрез понижаване на RR 25), положителен ефект върху намаляването на теглото, но не е достатъчно проучен, но: •
Намаляването на теглото с 5 кг намалява RRsyst с 4.4 и RRdiast с 3.6 mmHg (Neter et al., 2003)
Диета: здравословната диета намалява риска от инсулт (плодове/зеленчуци няколко пъти на ден, пълнозърнести продукти веднъж, малко червено месо, малко захар)
Първична профилактика: други мерки •
ASA: защитен срещу инфаркт на миокарда, но не и мозъчен инфаркт (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Високо ефективна орална антикоагулация: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, целеви INR: 2-3 (Hart 1999) •
Не използвайте "светлина" (INR 1,5 - 2)
INR> 3: RRR само 40% поради повишена честота на кървене (Hylek et al. 2007)
ASS ефективно: 20% RRR (Hart 1999)
Оценка на риска при решение за терапия (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), но: срещу ASS? (Fuster и сътр.)
Първична профилактика: други мерки •
ASA: защитен срещу инфаркт на миокарда, но не и мозъчен инфаркт (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Високо ефективна орална антикоагулация: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, целеви INR: 2-3 (Hart 1999) •
Не използвайте "светлина" (INR 1,5 - 2)
INR> 3: RRR само 40% поради повишена честота на кървене (Hylek et al. 2007)
ASS ефективно: 20% RRR (Hart 1999)
Оценка на риска при решение за терапия (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), но: срещу ASS? (Fuster и сътр.)
Първична профилактика: други мерки •
ASA: защитен срещу инфаркт на миокарда, но не и мозъчен инфаркт (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Високо ефективна орална антикоагулация: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, целеви INR: 2-3 (Hart 1999) •
Не използвайте "светлина" (INR 1,5 - 2)
INR> 3: RRR само 40% поради повишена честота на кървене (Hylek et al. 2007)
ASS ефективно: 20% RRR (Hart 1999)
Оценка на риска при решение за терапия (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), но: срещу ASS? (Fuster и сътр.)
Първична профилактика: други мерки •
Неизправности на клапана или изкуствени ключове •
Биологични клапи: ако е необходимо ASA след 3 месеца
Устойчив овален отвор: не е необходима първична профилактика
Безсимптомна каротидна стеноза (ACAS 1995 и ACST 2004): •
Възможна е първична профилактика, ако стеноза> 60 и хирургично усложнение 250 mg/dl
Стент: засега няма доказателства за превъзходство над CDO
ACAS = Безсимптомно изследване на сънната артерия; ACST = Проба за асимптоматична хирургия на каротидна артерия
Профилактика на инсулт 5-20% рецидив след 1 година
Инсулт (20% смъртност в остра фаза)
Максимум през първите 4 седмици
3 дни след TIA = най-висок риск (Giles & Rothwell 2007)
Вторична профилактика на TIA: първична профилактика
80-85% преживяват първия инсулт, от които 8-15% с второ събитие при пациентите от първата година в риск: vask. RF, CHD, PAOD
Антихипертензивната терапия намалява риска от инсулт - независимо дали има артериална хипертония или не!
Според проучването MOSES, целевата RR 120 - 140 mm Hg систолна •
Периндоприл/индапамид (PROGRESS 2001): RRR 25% (вж. Плацебо); Ефект също независим от намаляване на RR
Епросартан (MOSES 2005) по-добър от блокера на калциевите канали, въпреки подобно намаляване на RR
Кандесартан (ACCESS 2003) превъзхожда плацебо
Симвастатин 40 mg спрямо плацебо (HPS 2002): 25% RRR
Аторвастатин 80 mg спрямо плацебо (SPARCL 2006): 16-23% RRR
Ефекти, частично независими от нивото на Chol (особено ако CHD)
Цел за LDL холестерол 14 дни след инсулт (Rothwell 2004)
Няма превъзходство над CDO - няма превъзходство над CDO (ПРОСТРАНСТВО 2006)
ASS 100 - 300 mg (WASID II 2005)
В случай на рецидив: стент с клопидогрел/ASA в продължение на 3 месеца, след това ASA монотерапия
Устойчив отвор на форамен (PFO)
• Единствен PFO: честота на рецидиви при ASA: 0,6%/година • PFO с интрасептална аневризма: честота на рецидиви 6%/годишно • Единствен PFO: достатъчен ASA 100 mg (Mas 2001, Messe 2004); • При рецидив при ASA или ако допълнителна интрасептална аневризма: OAC (INR 2-3) • При допълнителен рецидив или KI за OAC: затваряне на чадър
Ново: Резултатът CHA2DS2-VASc (ESC насоки 2010) CHA2DS2-VASc резултат
Сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция
Артериална хипертония (също лекувана)
Инсулт, TIA, тромбоемболия
Съдова болест (миокарден инфаркт, PAD или аортни плаки)
Възраст между 65-74 години
Индикация за антитромботично лечение при пациенти с ПМ (насоки на ESC 2010) Категория на риска
„Основен“ рисков фактор или ≥ 2 „неосновни“ рискови фактори
Перорална антикоагулация (OAC)
"Не-основен" рисков фактор
OAK или ASA (75-325 mg/ден) (по-скоро се препоръчва OAK) Не се препоръчва антитромботична терапия или ASA (75-325 mg/ден)
* ДЪБ: VKA или дабигатран етексилат
Ограничения на терапията с VKA на практика Непредсказуем отговор
Тесен терапевтичен прозорец (INR диапазон 2-3)
Начало/край на ефекта бавно
Ansell J et al. Ракла 2008; 133: 160S-198S
Тесен целеви INR терапевтичен диапазон на исхемични VKAs оптимално съсирване (2.0-3.0)
мод. според Fuster V et al. Eur Heart J Med 2006; 27: 1979-2030.
Интракраниално кървене
INR = международно нормализирано съотношение
Целеви структури на новите орални антикоагуланти в коагулационната каскада Фактор VIIa Тъканен фактор Фосфолипид Ca 2+
Фактор IXa Фактор VIIIa Фосфолипиди Ca 2+
Инхибитори на директен фактор Xa на Xarelto Bayer
Фосфолипиди Фактор Va - Фактор Xa Ca 2+
Директен тромбинов инхибитор
Pradaxa Boehringer Ingelheim
Директно инхибиране на тромбина от дабигатран етексилат
Дабигатран етексилат, „пролекарството“ на дабигатран, селективен, обратим, директен тромбинов инхибитор
Няма рутинен контрол на коагулацията
Инхибира свободния и свързан с фибрин тромбин
Добра комбинация с други лекарства
Полуживот 12-14 часа
Бързо начало на действието (0,5 - 2 часа)
Около 80% се екскретират през бъбреците
Проучването RE-LY ®: Дизайн на проучването Предсърдно мъждене с ≥ 1 рисков фактор Няма противопоказания
Дабигатран етексилат 110 mg 2 пъти/ден n = 6000
Дабигатран етексилат 150 mg 2 пъти/ден n = 6000
Варфарин 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) n = 6000
Основна цел: Да се докаже, че дабигатран етексилат не отстъпва на варфарин (INR 2.0-3.0) Продължителност на лечението: Най-малко 12 месеца Ezekowitz MD et al. На сърцето J 2009; 157: 805-10 Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Първична крайна точка: инсулт (исхемичен, хеморагичен) или системна емболия RR 0,90 (95% Cl: 0,74-1,10) P.