ВЪПРОСНИК ЗА АМБУЛАНЦИЯ ЗА ПЪТНОСТ - PDF безплатно изтегляне
Анкети Adipsitas амбулатория за обща, висцерална и детска хирургия в Университетската болница Дюселдорф (директор: Унив.-пр. Д-р мед. WT Кнефел) ВЪПРОСНИК Затлъстяване отвън Пациент: Дата на прегледа: Лепенка на пациента Изпитващ: Общопрактикуващ лекар: 1. Обща информация Тегло: кг Височина: см ИТМ: кг/м 2 Наднормено тегло от кога: 2. Анамнеза а) Семейна анамнеза Семейни адипсити: да не Семейни заболявания: ако да: баща майка брат или сестра ИТМ: б) болка в мускулно-скелетната система в гърба: да не в покой само при движение болка в коляното: да не в покой само при движение болка в бедрото: да не в покой само при движение на други стави: да не в покой само при движение 1
Въпросници Клиника Adipsitas-Ambulanz за обща, висцерална и педиатрична хирургия на Университетската болница Дюселдрф (директор: Унив.-пр. Д-р мед. WT Кнефел) в) Кардипулмални/съдови диспнеи: да не, ако да, в покой: да не по време на стрес - Пешеходно разстояние (в метри): - Изкачване на стълби: да не, ако да, лекувано: астма brnchiale: да не да не ХОББ: да не да не Синдром на апнея на съня: да не да не хипертия: да не да не CHD: да не да не Инфаркт на микарда: да не да не сърдечна недостатъчност: да не да не други сърдечни заболявания: да не да не trombse: да не да не белодробен ембрион: да не да да не pavk: да не да не други: d) Стомашно-чревна хлецистлитиаза: да не Ако да, графично обезпечен: да не Zn Хлецистектмия: да не Рефлукс: да не, ако да, стомашна психика: да не манометрия на Oephagus: да не 24h pH-метрия: да не Поглъщане на Pap: да не Язви: да не Стомашно-чревно кървене: да не Crhn/клитис: да не 2 Кога го направи:
Въпросници на амбулаторната клиника по обща, висцерална и педиатрична хирургия в Университетската болница в Дюселдорф (директор: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel): да не истински антидиабетни лекарства: да не хиперандрегенизъм: да не Mrbus Cushing: да не е) други психични заболявания: да не, ако да, кои: хиперурикемия: да не основно заболяване: да не автоимунно заболяване: да не бременност: да не алергии: g ) Vrperatinen Кое?, Кога?, Защо? (Chrnlgisch) 3
Въпросници за амбулаторната клиника „Адипситас” за обща, висцерална и детска хирургия в Университетската болница Дюселдрф (директор: Унив.-пр. Д-р мед. В. Т. Кнефел) 3. Хранителни навици Обилно/голямо хранене: да не 1 1-2 2-3 обяд: вечер: закуски между храненията: да не 1 1-2 2-3 преяждане: да не загуба на контрол: да не сладкиши, глупости, кла: много малко не изобщо Бързо fd: много малко изобщо течна, висококалорична храна: да не 4. Предишни специфични за адипситас терапии: Диети: да не, ако да, под наблюдение: да не, ако да, за какъв период от време: концепция за интердисциплинарна терапия: да не загуба на тегло: да не, ако да, колко загуба на тегло: през какъв период от време: yy ефект: да не лекува: да не Sprt: да не Амбулаторна психотерапия: да не Вече сте член на нашата група за самопомощ: да, ако да, от кога: не 4
Въпросници Клиника Adipsitas-Ambulanz за обща, висцерална и педиатрична хирургия на Университетската болница в Дюселдрф (Директор: Унив.-Пр. Д-р мед. WT Кнефел) 5. Лекарства: Продукт/търговско наименование: Перорални антидиабетни средства: Инсулин: Антихипертензивни средства: Липидопонижаващи средства: Потискащи апетита Антидепресанти: Аналгетици: Други: -------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------------- Попълва се от лекаря: Планирана операция: Knventinell laparskpisch Стомашна лента (SAGB): Резектин на стомашния ръкав: Билипанкреатичен диверзин (BPD): Дунален превключвател: Стомашен байпас: Platisch -реструктивна процедура: Knservative: 5
Въпросници на амбулаторията за обща, висцерална и педиатрична хирургия в Адипситас в Университетската болница в Дюселдорф (директор: Унив.-д-р д-р. В. Т. Кнефел) Подготвителни прегледи: Labr: EKG: Gastrskpie: Ösphagus metrie/pH-Metrie: Breischluck: Schlaflabr амбулаторни амбулаторни амбулаторни амбулаторни амбулаторни стационарни амбулаторни амбулаторни амбулаторни амбулаторни амбулаторни амбулаторни стационарни подготвителни презентации: клиника за метаболитни заболявания да не назначаване: хранителни съвети: да не назначаване: двигателна терапия: да не назначаване: клиничен институт по психиатрия: да не назначаване: клиника за анестезия: да не назначаване: Endskpie: да не Дата: Cardilgia: да не Дата: Kstenzusage, подаден за заявление в здравноосигурителната компания: да не Кога: Първоначално заявление за полет Kstenzusage одобрено от здравната каса: да не Кога: Планирана дата за прием: Статин: Планирана дата на операция: Преназначаване на: 6