Витамин К2, съсирване на кръвта и разредители на кръвта Dr.
Витамин D> Витамин D и Витамин K> Витамин K2, съсирване на кръвта и разредители на кръвта
Витамин К2 също влияе върху съсирването на кръвта. Независимо от това, витамин К2 може и трябва да се приема заедно с антикоагуланти като варфарин или маркумар.
Витамин К и антикоагуланти (разредители на кръвта)
За предотвратяване на емболия и тромбоза понякога се предписват така наречените антикоагуланти. Тези "разредители на кръвта" инхибират съсирването на кръвта, като са възможни два различни начина на действие
- Директното инхибиране на факторите на коагулацията
- Индиректно инхибиране на факторите на коагулацията чрез инхибиране на цикъла на витамин К
Витамин К е необходим за активиране на факторите на кръвосъсирването в черния дроб. След тази реакция витамин К е в неактивна форма и обикновено се реактивира от така наречения цикъл на витамин К (подробно по-долу).
Индиректните антикоагуланти като кумарин/варфарин и по-често срещаните в Германия фенпрокумон/маркумар инхибират коагулацията на кръвта, като предотвратяват това повторно активиране на витамин К в цикъла на витамин К. Това сериозно влияе върху ефективността на витамин К, тъй като той става неефективен след една реакция и вече не може да бъде реактивиран. Следователно тези антикоагуланти са известни също като антагонисти на витамин К (VKA).
Само попълването на достатъчно нов витамин К ще има ефект отново. Поради това пациентите, получаващи тези лекарства, често са инструктирани да избягват храни, съдържащи витамин К и особено добавки с витамин К.
Както ще видим по-долу обаче, този подход е контрапродуктивен и вече е остарял с основание.
Витамин К2 също влияе върху съсирването на кръвта
Противно на често разпространеното в интернет, не само витамин К1, но и витамин К2 влияе върху коагулацията на кръвта - и в значителна степен.
Дори дози от 10 µg витамин К2 оказват измеримо влияние върху факторите на коагулацията. [1, 2] По отношение на количеството, витамин К2 дори има значително по-силно влияние върху съсирването на кръвта от К1. Дозите на витамин К2 от 50 µg К2 могат да понижат INR - мерна единица за коагулация на кръвта - с до 50 процента. [1]
Както ще видим по-долу обаче, това не са абсолютни стойности, а по-скоро как - по-точно до кое ниво на витамин К2 - е зададено лекарството.
По принцип обаче и витамин К1, и витамин К2 могат до голяма степен да отменят ефекта на гореспоменатите индиректни инхибитори на кръвосъсирването, поради което понякога се препоръчва на пациентите да избягват приема на витамин К2.
Остеопороза, атеросклероза и съдова калцификация - цената на разредителите на кръвта?
Тази препоръка може да има фатални последици. Тъй като по-специално витамин К2 също играе важна роля в много физически процеси извън съсирването на кръвта. [3–8] Освен всичко друго, чрез активиране на остеокалцин и матричен GLA протеин, витамин К2 осигурява правилното оползотворяване на калция и по този начин предотвратява остеопорозата и съдовото калциране.
В резултат на терапия с индиректни антикоагуланти - и предписаната диета с ниско съдържание на витамин К - много пациенти изпитват значителен до тежък дефицит на витамин К2. Съответно, различни терапевти от известно време предупреждават за възможните негативни ефекти от тази терапия. [9]
Терапията с разредители на кръвта без прилагането на витамин К2 може да има многобройни сериозни странични ефекти, тъй като носи повишен риск от остеопороза, [10–12] артериосклероза [11] и съдова калцификация. [13–15]
Намаленият риск от тромбоза поради разредителите на кръвта се парадоксално компенсира от значително по-висок риск от множество други сърдечно-съдови заболявания и костни заболявания - висока цена.
Витамин К2 по време на терапия с антикоагуланти
Вместо да се избягва витамин К2 по време на терапия с антикоагуланти, по-нови подходи следователно препоръчват да се дава витамин К2 по време на такива лечения. По този начин обсъжданите рискове могат да бъдат сведени до минимум. [16]
Този подход има дори още един благоприятен ефект: витамин К2 стабилизира терапията. Тъй като въпреки много ниската диета с витамин К при много пациенти с антикоагулант, приемът на витамин К, разбира се, не може да бъде напълно избегнат. Тази спорадична доставка на витамин К понякога води до силни колебания в стойността на INR, така че отдавна се препоръчва да се дава постоянно количество витамин К1, за да се поддържа стойността на INR стабилна. [17-21]
По този начин може да се избегне коагулопатията (нарушение на съсирването на кръвта), която понякога се появява, която може да се развие по време на терапията и която води до опасно трайно кървене. [22, 23]
По различни причини обаче витамин К2 е много по-подходящ от витамин К1 за постигане на споменатите ефекти:
- Витамин К2 (особено MK7 all-trans) има много по-дълъг полуживот в тялото и по този начин осигурява трайно, постоянно снабдяване, вместо кратки, силни пикове.
- За разлика от витамин К1, който работи почти главно в черния дроб, К2 има ефект върху всички тъкани и следователно е особено полезен, когато има сериозен дефицит на витамин К поради терапията.
- Поради причината, спомената в точка 2, преди всичко витамин К2, но едва ли К1, има ефект върху здравето на костите и срещу калцификацията на тъканите. [24]
Вместо да се избягва витамин К2, този нов подход предвижда приемане на фиксирана доза витамин К2 и след това коригиране на разреждащите кръвта към тази доза по желание. Този подход може потенциално да избегне нестабилността на INR и страничните ефекти. Това обаче трябва да се прави под лекарско наблюдение, ако е възможно, за да се настроят правилно антикоагулантите.
Оценката за безопасност от Фармакопейната конвенция на САЩ също потвърди безопасността на този подход, когато се извърши правилно. [35] Въпреки че докладът подчертава риска от взаимодействие между витамин К2 и антикоагуланти, внимателното титриране на дозата и консултирането на пациентите направи възможно намаляването на този риск и поддържането на стабилен антикоагулационен контрол, като същевременно се поддържа същият прием на К2.
По принцип мегадозите не трябва да се използват в този контекст. Според настоящите проучвания дозите между 100 ug и 200 ug са достатъчни за поддържане на K2-зависимите реакции.
Цикълът на витамин К
За да разберем по-добре как действат индиректните разредители на кръвта и как добавките с витамин К2 могат да бъдат съгласувани с терапията, трябва да разгледаме цикъла на витамин К.
След като витамин К изпълни ролята си в карбоксилирането, той е в неактивна епоксидна форма. Това първо трябва да се превърне в хиноновата форма и след това обратно в активната форма чрез ензими.
Индиректните антикоагуланти действат, като блокират един от тези ензими в цикъла на витамин К: витамин К епоксид редуктаза (VKORC1). [25] Този ензим играе важна роля и в двата етапа на преобразуване на цикъла на витамин К. В резултат на запушването „рециклирането“ на витамин К се прекъсва и факторите на коагулация (и всички други зависими от витамин К протеини) вече не могат да бъдат активирани в същата степен. Инхибирането не е завършено, но се коригира чрез количеството на лекарството, така че стойността на INR да бъде възможно най-постоянна.
Съществуват обаче и други ензими, които могат да активират витамин К. [26-28] По-специално ензимът VKORC1L1. [29–32] Този ензим е 50 пъти по-устойчив на антикоагуланти и следователно запазва голяма част от своята функционалност дори при терапия с антикоагуланти.
Докато епоксид редуктазата е ефективна главно в черния дроб - и по този начин засяга главно съсирването на кръвта, VKORC1L1 не действа в черния дроб, а предимно във всички други тъкани, като костите, мозъка, белите дробове и много други тъкани. Той не действа предимно върху съсирването на кръвта, а главно върху активирането на матрикс-GLA протеин, остеокалцин и други зависими от витамин К вещества [32].
По този начин ефектът на витамин К2 чрез VKORC1L1 е начин да се поддържат всички зависими от витамин К реакции, без да се влияе твърде много на съсирването на кръвта, причинено от антикоагулантите.
Това води до напълно нова картина на терапията с антикоагуланти:
- Постоянното ниво на витамин К може да бъде постигнато чрез постоянно приложение на витамин К2.
- Антикоагулантите се регулират до това ниво на витамин К по такъв начин, че да се постигне желаната стойност на INR. Пиковете на витамин К от храната вече не са значителни.
- Поради алтернативния метаболизъм чрез VKORC1L1, всички важни функции на витамин К2 се поддържат въпреки терапията.
Нови антикоагуланти
В допълнение към индиректните антикоагуланти/антагонисти на витамин К се предлага ново поколение директни антикоагуланти, които директно инхибират съсирването на кръвта, без да влияят на цикъла на витамин К. Те се наричат директни орални антикоагуланти (DOAKS) или нови орални антикоагуланти (NOAC) (напр. Апиксабан, дабигатран и ривароксабан). [33]
Тези антикоагуланти действат, като директно инхибират факторите на коагулацията (фактори IIa и Xa). В сравнение с антагонистите на витамин К, NOACs изглежда имат много предимства. От една страна, споменатите по-горе проблеми не се появяват; от друга страна, те имат общи предимства по отношение на сигурността и удобството за ползване. [36]
В сравнение с VACs, NOACs имат само един недостатък: изобщо няма антидот срещу апиксабан, така че ако дозата е твърде висока, кървенето вече не може да бъде спряно. Антагонизацията е трудна и с другите нови антикоагуланти. В световен мащаб обаче само около 300 души са починали от вътрешно кървене, причинено от тези лекарства [34] - броят вероятно е подобен на високия брой при конвенционалните лекарства.
Следователно е вероятно тези NOAC да заменят антагонистите на витамин К много скоро.
Заключение витамин К2 и антикоагуланти
В случай на лечение с индиректни антикоагуланти, предишната практика е остаряла: Вместо да се избягва витамин К, терапията може да бъде настроена на постоянна доставка на витамин К2, което вероятно води до по-добра стабилност на стойността на INR и по-малък риск от сериозни вторични заболявания позволявам.