Управление на рак на стомаха и мултидисциплинарно лечение - Swiss Medical Review
обобщение
Въпреки намаляващата честота ракът на стомаха остава бреме. Обикновено открито в напреднал стадий, оцеляването е подобрено благодарение на напредъка в периоперативното лечение и хирургичното лечение. Допълнителната предоперативна оценка е от съществено значение за точното класифициране на тумора и за започване на подходящо лечение. Местоположението на тумора е особено важно, тъй като лечението на тумори на стомашната връзка и стомаха е различно. Минимално инвазивните техники намаляват следоперативната заболеваемост и поставят пациентите във възможно най-добрите условия за възможно адювантно лечение.
Въведение
Ракът на стомаха е широко разпространена онкологична патология с лоша прогноза. Той се нарежда на 4-то място сред раковите заболявания в света и остава 3-тата водеща причина за смъртност, свързана с рака. 1 Има различия в честотата на заболеваемост по света, като много висок процент е в Азия, Източна Европа и Южна Америка. Само 27% от диагностицираните нови рак на стомаха са локализирани и общата 5-годишна преживяемост е 30%. Япония е изключение с преживяемост над 70% за етапи I и II. Тези резултати се обясняват с въведените скринингови програми. В Швейцария между 2010 и 2014 г. честотата е била 880 нови случая годишно, като смъртността е била 530 случая годишно. 2
Налице е промяна в честотата на туморни патологии на стомаха: докато тази на рака на стомаха намалява, тази на рака на гастроезофагеалния възел се увеличава. Въпреки тези доста песимистични резултати беше подчертана тенденция към подобрение. Глобална програма за наблюдение на преживяемостта от рак показва леко подобрение на преживяемостта от 2000 г. насам в няколко европейски страни. 3
Рисковите фактори за рак на стомаха за всяко място са възраст, тютюнопушене, анамнеза за радиация и положителна фамилна анамнеза. Сърдечните тумори са по-често свързани със затлъстяване и гастроезофагеална рефлуксна болест, докато туморите на останалата част на стомаха са свързани с инфекция с Helicobacter pylori и солена или пушена храна.
Генетичният анализ открива закономерности в генотипите на рак на стомаха. Демонстрирани са четири подтипа на стомашния рак: свързан с вируса на Epstein-Barr (10% от туморите), микросателитна нестабилност (20%), хромозомна нестабилност (50%) и крайна група с геномна стабилност (20%). В момента този напредък няма терапевтично значение. Според Lauren ракът на стомаха е класифициран в два типа: дифузен и чревен тип. Тези две образувания се различават не само по своя хистологичен вид, но и по отношение на пола, възрастта при диагностициране и прогнозата. Съществуват няколко скринингови метода, използващи маркери на стомашна атрофия (показващи предшественик за рак на стомаха) като пепсиноген или серумен грилин, антитела срещу Helicobacter pylori, гастрографин транзит или ендоскопия.
В Европа няколко гастроентерологични дружества предполагат, че пациентите с обширна атрофия и/или чревна метаплазия трябва да имат ендоскопско наблюдение на всеки 3 години. Въз основа на немските препоръки 4 от 2012 г. и актуалните им актуализации, както и на европейските препоръки (Насоки за клинична практика на ESMO), 5 в тази статия представяме диагностиката, стадирането и лечението на рак на стомаха.
Диагностика и класификация
Симптомите, свързани с рак на стомаха, са неспецифични и се появяват късно. Те могат да включват загуба на тегло, дисфагия, диспепсия, повръщане или междинна анемия.
Най-добрият диагностичен преглед е гастроскопията, позволяваща биопсия и класификация на хистологичния тип на тумора с наличие или отсъствие на HER2 рецептор (Фигура 1). Според германските насоки S3 за всякакви подозрителни лезии са необходими минимум 4-6 осем биопсии. Ако хистологичните находки са отрицателни, се препоръчва нова ендоскопия след 2 седмици с повторни биопсии на ръба и в центъра на лезията.
Язвена препилорна лезия
След като се получи диагнозата на стомашен тумор, се извършва допълнителна оценка за класифицирането му според TNM системата, за да се планира оптималното терапевтично управление.
Ендоскопията може да определи дълбочината на тумора и наличието на лимфаденопатия по-точно от абдоминалното CT-сканиране, по-специално диференциацията между лигавичен тумор от субмукоза. CT-сканирането дава възможност да се направи разлика между локални и напреднали туморни стадии. PET сканирането не се предлага редовно, но в някои съмнителни случаи може да открие лезии на лимфни възли или метастази. Експлораторна лапароскопия се препоръчва за всички тумори ≥ cT2, за да се изключи перитонеален карцином, който често се пропуска от КТ. По време на тази интервенция ние също извършваме перитонеална промивка, чиято цитология анализираме. Това няма да промени управлението, но дава индикация за прогнозата.
Лечение
Ендоскопска резекция
В случай на карцином, ограничен до лигавицата (cT1a), наличието на метастази в лимфните възли е изключително рядко и ендоскопска резекция в този контекст може да бъде достатъчна. За ендоскопска резекция на лезията трябва да бъдат изпълнени следните критерии: отсъствие на макроскопска язва, хистологична диференциация G1/G2, инвазия, ограничена до лигавицата и повърхностната субмукоза (> 500 µm = sm1) и резекция в здрав ръб.