Университетска болница в Улм

Университетска болница Улм Център за вътрешни болести Клиника по вътрешни болести I Медицински директор: Проф. Д-р мед. Thomas Seufferlein Значението на наклонения ход на жлъчните пътища при холедохолитиаза в клиничния курс и терапия Дисертация за получаване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на Университета в Улм, представена от Regina Gruß от Weißenhorn 2012

болница

Изпълняващ длъжността декан: проф. Д-р Томас Вирт 1-ви репортер: проф. Д-р Хасан Кулаксиз 2. Докладчик: проф. Д-р. Д-р Дорис Хен-Брунс: 4 юли 2013 г.

Съдържание Списък на съкращенията. III 1. Въведение. 1 1.1 Общ преглед на холелитиазата. 1 1.1.1 Епидемиология. 1 1.1.2 Етиология и патогенеза. 1 1.1.3 Диагностика и терапия. 3 1.2 Ембриогенеза, анатомия и варианти на жлъчната система. 7 1.3 Цел на работата. 9 2. Пациенти и методи. 10 2.1 Пациенти. 10 2.1.1 Предпоставка за провеждане на проучване Гласуване по етика. 10 2.1.2 Колектив на пациентите. 10 2.2 Прилагане на ERCP. 13 2.3 Придобиване на данни. 13 2.4 Оценка на данните. 14 3. Резултати. 16 3.1 Сравнение на контролната група с групата на OGS. 16 3.1.1 Характеристики на пациента. 16 3.1.2 Холецистектомия. 25 3.1.3 Клинични находки. 27 3.1.4 Лабораторни параметри в клиничния курс. 29 3.2 Сравнение по отношение на състоянието на жлъчния мехур. 37 3.2.1 Характеристики на пациента. 37 3.2.2 Холецистектомия. 40 3.2.3 Клинични находки. 3.2.4 Лабораторни параметри в клиничния курс. 43 4. Дискусия. 51 4.1 Данни за пациента и данни. 51 4.2 Сравнение на подгрупите. 56 4.3 Рецидиви и Outlook. 57 4.4 Слабости на изследването. 58 4.5 Заключение. 59 5. Обобщение. 61 I.

6. Библиография. 63 7. Приложение. 73 7.1 Мотивационно писмо. 73 7.2 Въпросник. 74 8. Благодарности. 76 9. CV. 77 II

Списък на съкращенията ALT аланин аминотрансфераза AP алкална фосфатаза ASA Американско общество на анестезиолозите Резултат AST аспартат аминотрансфераза Bili ges. Общ билирубин ИТМ индекс на телесна маса CCL холецистолитиаза CDL холедохолитиаза CHE холецистектомия CRP C-реактивен протеин EPT ендоскопска папилотомия ERCP ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и др. и други (лат. et alii) GB жлъчен мехур GGT γ-глутамил трансфераза клин. клинично скута. лапароскопска MRCP магнитен резонанс холангиопанкреатография n брой на OGS синдром на наклонен жлъчен канал OP операция PTC перкутанна трансхепатална холангиография STA стандартно отклонение UDC урсодезоксихолова киселина vs. срещу Z. n. състояние след III

1. Въведение Фиг. 1: Изображение на холангиопанкреатография с магнитен резонанс на наклонен жлъчен канал с триизмерна реконструкция (Фиг. 1 е любезно предоставена от проф. Kulaksiz) Интервенционална процедура Ако CDL е силно подозиран, ERCP, обикновено в комбинация с EPT, осигурява терапевтични средства по избор [31, 78]. Възстановяването на камъни обаче може да бъде трудно, ако пациентът е на възраст над 65 години, е променил анатомията поради гастректомия, дуоденален дивертикул или силно извит ъгъл на дисталния холедох [43, 52]. Панкреатит, кървене, перфорация, холангит и болка са някои от ранните усложнения. Ако ендоскопската терапия не успее, PTC може да се използва като алтернатива [42, 81, 107, 119]. Тази процедура обаче се използва сравнително рядко, тъй като има по-висока честота на усложнения от ERCP с EPT и вместо това често се посочва хирургическа процедура [31, 58]. 4-ти

1. Инициирането на локализацията в общия жлъчен канал води до промени в жлъчния канал [84, 88]. Атрезията на жлъчните пътища е запушване на екстра- или интрахепаталните жлъчни пътища, което води до жълтеница и необратимо увреждане на черния дроб поради натрупването на жлъчка. Причината могат да бъдат както генетичните фактори, така и прекомерната възпалителна реакция [39, 49]. Вродена агенезия на жлъчния мехур с разширен жлъчен канал или CDL се усеща едва след 40-годишна възраст. Обикновено се диагностицира като вторична находка и е свързана с по-нататъшни малформации на жлъчната система [38]. Кистите на холедоха също могат да променят формата на жлъчния канал и по този начин да предразположат към CDL. По правило това е вродено уголемяване на жлъчните пътища, което обикновено се проявява в детството [91, 117]. Много морфологични варианти със сигурност остават безсимптомни и следователно остават неоткрити. Само в някои случаи заболяванията, изискващи лечение, се проявяват в резултат на нарушения на регулацията или вторични механични препятствия. Дали диагностицираният CDL е резултат от анатомичен вариант или основното състояние може да се разграничи рядко [38]. 8-ми

1. Въведение 1.3 Цел на работата Общият жлъчен канал съответства приблизително на права линия, която редовно се отклонява надясно при спускане към дванадесетопръстника [62, 112]. Наблюденията по време на ERCPs разкриха вариант на формата на жлъчния канал със забележимо хоризонтален и разширен участък (фиг. 2). Целта на настоящата докторска дисертация беше да се изследват характеристиките и клиничното протичане на това ново образувание на жлъчните пътища, синдромът на наклонения жлъчен канал, дали наличието на OGS предразполага към повтарящи се CDL и холангит, до каква степен влияе върху възможността за ERCP и какви последствия има за своя носител. Друга цел беше да се установи при кои пациенти и как възниква този нов обект и дали това е вродена или придобита аномалия. Фиг. 2: Ендоскопско ретроградно холангиопанкреатографско изображение на наклонен жлъчен канал (Фиг. 2 е любезно предоставен от проф. Kulaksiz) 9

2. Пациенти и методи Критерии за групата на OGS: - ERCP поради CDL - Разширен общ жлъчен канал - Плосък общ жлъчен канал - Разрез на жлъчния канал със силна кривина (най-малък ъгъл α между хоризонталната равнина и наклона на общия жлъчен канал 45) Критерии за изключване и за двете групи: - Обща жлъчна стеноза, поставяне на стент - Други хепатобилиарни заболявания като Б. Първичен склерозиращ холангит или хепатобилиарни злокачествени заболявания - туморни заболявания - възраст 30 kg/m 2) - артериална хипертония - захарен диабет - хиперлипопротеинемия сърдечно-съдова система - сърдечни заболявания - съдови заболявания (- хематологични заболявания) стомашно-чревен тракт - рефлукс - гастрит - 30 9%) 56 (53,9%) 14 (13,5%) 12 (11,5%) 32 (30,8%) 5 (4,8%) 2 (1,9%) 11 (10,6 %) 19 (18,3%) 6 (5,8%) 18 24 (23,3%) 55 (53,4%) 24 (23,3%) 17 (16,5%) 37 (35,9 %) 13 (12,6%) 7 (6,8%) 5 (4,9%) 17 (16,5%) 11 (10,7%) 0,364 (* 1) 0,948 (* 1) 0,067 (* 1) 0,303 (* 1) 0,432 (* 1) 0,052 (* 2) 0,101 (* 2) 0,192 (* 2) 0,738 (* 1) 0,217 (* 2) - ХОББ, астма 8 (7,7%) 7 ( 6,8%) 1 (* 2) Урогенитална система - бъбречно заболяване 9 (8,7%) 15 (14,6%) 0,198 (* 2) Мускулно-скелетна система - остеопороза 4 (3,9%) 7 (6,8% ) 0,373 (* 2) Неврологични/психиатрични заболявания - апоплексия - психиатрични заболявания 2 (1,9%) 5 (4,8%) 6 (5,8%) 12 (11,7%) 0,170 (* 2) 0,082 ( * 2)