Туберкулозен спондилит - Morb Pott

Туберкулозен спондилит (наричан още Morb Pott) е едно от най-старите доказани заболявания на човечеството. През 1779 г. Percivall Pott за първи път описва болестта гръбначна туберкулоза. От откриването на антитуберкулостатици и подобряването на общественото здраве, Спиналната туберкулоза стана по-рядка в развитите страни, въпреки че все още е значителна в развиващите се страни. Туберкулозното увреждане на гръбначния стълб има потенциала да се определи значителна заболеваемост, включително неврологични дефицити и гръбначни деформации тежък.

Болестта на Пот е най-опасната форма на мускулно-скелетна туберкулоза, защото може да причини разрушаване, деформация и параплегия. Болестта на Пот засяга предимно гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Долните гръдни прешлени са често засегнатите области, последвани от лумбалния гръбнак. 10% от случаите включват и шийните прешлени.

Туберкулозен спондилит също се нарича Болестта на Дейвид и кривината на Пот представени в клиничната картина болки в гърба, нощно изпотяване, треска, загуба на тегло и анорексия. Пациентите също могат да развият a гръбначна маса с парестезии, тремор, изтръпване или обща слабост в краката. Често болката, свързана с болестта на Пот, причинява a схванато положение и ходене прави.

Туберкулозният спондилит трябва да се лекува туберкулостатици за 6-9 месеца. Изониазид и рифампицин трябва да се прилага по време на терапията. Допълнителни лекарства се дават през първите два месеца. Те включват пиразинамид, етамбутол и стрептомицин. Употребата на лекарства от втора линия е показана в случай на резистентност.

Локализацията на лезията, удължаването на вертебралната деструкция и наличието на медуларна компресия или на гръбначната деформация определят специфичния интервенционен подход. Разрушаването на гръбначния стълб се счита за значително, когато 50% от тялото на гръбначния стълб е срутено или унищожено или има гръбначна деформация над 5 градуса.

Съответствието с терапията и лекарствената резистентност са допълнителни фактори, които значително влияят върху напредъка на пациента. Параплегията поради активното заболяване, което причинява компресия на гръбначния мозък, реагира добре на химиотерапията. Ако медицинската терапия не причини бързо подобрение, интервенционната декомпресия увеличава скоростта на възстановяване. Параплегията може да се прояви или да продължи по време на зарастване поради трайни наранявания на гръбначния мозък.

Туберкулозен спондилит - патогенеза

Болестта на Пот обикновено е вторична спрямо a екстраспинални източници на инфекция. Основното нараняване е комбинация от остеомиелит и артрит, която засяга повече от един прешлен. Туберкулозата може да се разпространи в съседни междупрешленни дискове. При възрастни дисковите заболявания са вторични за разпространението на инфекцията в тялото на гръбначния стълб. При децата дискът е васкуларизиран и може да бъде основният източник.

Прогресивно разрушаване на костите води до гръбначен колапс и кифоза. Гръбначният канал може да бъде сринат от абсцеси, гранулационна тъкан или директна дурална инвазия, водеща до компресия на гръбначния мозък и неврологични дефицити. Кифотичната деформация се причинява от колапса на предната част на гръбначния стълб. Нараняванията на гръдния отдел на гръбначния стълб водят по-често до кифоза, отколкото до лумбална. Студен абсцес може да се развие, ако инфекцията се разпространи в съседни връзки и меки тъкани. Абсцесите в лумбалната област могат да се спуснат до обвивката на псоаса и феморалния триъгълник, дори да разяждат кожата.

Знаци и симптоми

Представянето на болестта на Пот зависи от следното:
- стадия на заболяването, засегнатата област
- наличието на усложнения като неврологични дефицити, абсцеси и фистули.

Средната продължителност на симптомите при поставяне на диагнозата е четири месеца и се дължи на неспецифичната поява на болки в гърба. Клиничната картина включва: болки в гърба, нощно изпотяване, треска, загуба на тегло и анорексия. Те също могат да развият гръбначна маса с парестезии, тремор, изтръпване или обща слабост в краката. Често болката, свързана с болестта на Пот, причинява твърда стойка и изправеност.
Болката в гърба е най-ранният и често срещан симптом. Пациентите с болестта на Пот се оплакват от болки в гърба в продължение на няколко седмици, преди да посетят лекар. Болката, причинена от болестта, може да бъде гръбначен или радикуларен. Конституционните симптоми на заболяването са загуба на тегло и треска.

Неврологични аномалии се срещат в 50% от случаите и включват компресия на гръбначния мозък с параплегия, пареза, хипестезия, радикуларна болка и синдром на опашката. Прогресивното разрушаване на костите води до гръбначен колапс и кифоза. Гръбначният канал може да се срути от абсцеси, гранулационна тъкан или директна дурална инвазия, водеща до компресия на гръбначния мозък и неврологични дефицити. Кифотичната деформация се причинява от колапса на предната част на гръбначния стълб. Нараняванията на гръдния отдел на гръбначния стълб водят по-често до кифоза, отколкото до лумбална. Студен абсцес може да се развие, ако инфекцията се разпространява в съседни връзки и меки тъкани. Абсцесите в лумбалната област могат да се понижат до псоас обвивка и бедрен триъгълник, които дори могат да разяждат кожата.

Туберкулоза на шийката на матката то е по-необичайно, но потенциално по-тежко поради неврологични усложнения. Това състояние е характеризираща се с болка и скованост. Пациенти с долно цервикално заболяване могат да се представят дисфагия или стридор. Симптомите могат да включват тортиколис, хъркане и неврологичен дефицит.
Клинично представяне на гръбначната туберкулоза при ХИВ-инфектирани пациенти Подобно е на ХИВ-отрицателните, но заболяването е по-често срещано при ХИВ-позитивни хора.
Въпреки че гръдният и лумбалният отдел на гръбначния стълб са засегнати почти еднакво при пациенти с болест на Пот, гръдният гръбнак често се отчита като засегнатата област. Заедно те представляват 80% от местата в колоната на заболяването, а останалите са представени от шийните прешлени.

Диагностична

Лабораторни изследвания:
- Туберкулиновият кожен тест е положителен в 95% от случаите, които не са заразени с ХИВ
- скоростта на утаяване на еритроцитите може да бъде умерено увеличена
- За потвърждаване на диагнозата се използват микробиологични изследвания
- получават се тъканни и костни и оцветени проби
- организмите са изолирани за култура
- тези проучвания са положителни в 50% от случаите.

Образни изследвания:рентгенография показва относително късни промени:
- литично унищожаване на предната част на гръбначното тяло
- увеличаване на предната кривина
- колапс на тялото на гръбначния стълб
- реактивна склероза до прогресивен литичен процес
- увеличена псоас сянка със или без калцификации
- гръбначните тела са остеопоротични
- междупрешленните дискове могат да бъдат унищожени
- телата на прешлените показват различна степен на разрушаване
- паравертебрална вретено сянка показва образуването на абсцес
- костните лезии могат да се появят на няколко нива.

CT сканиране носи повече костни и нередовни литични лезии, склероза, колапс на диска и разрушаване на костната обиколка. Разделителната способност с нисък контраст осигурява по-добра оценка за епидуралната и параспиналната области. КТ показва ранни лезии и е по-ефективен при определяне на калцификатите на абсцесите на меките тъкани.
Магнитен резонанс е стандартният критерий за оценка на инфекции на дисковите пространства и остеомиелит на гръбначния стълб. Той е по-ефективен при демонстриране на разпространението на болестта върху меките тъкани и туберкулозни отломки по предните и задните връзки. Това е най-добрият метод за демонстриране на нервна компресия. Той може да разграничи туберкулозния спондилит от пиогенния спондилит.
Фина перкутанна аспирация с игла на абсцеси и туберкулозни лезии за получаване на тъканни проби. Това е безопасна процедура, която също така осигурява дренирането на големи параспинални абсцеси. Пробите от тъкани са полезни за микробиологични и патологични изследвания за потвърждаване на състоянието и изолиране и култивиране на организми.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: актиномикоза, бластомикоза, бруцелоза, кандидоза, хистоплазмоза, метастази, милиарна туберкулоза, множествен миелом, нокардиоза, септичен артрит, абсцеси на гръбначния мозък.

Лечение

Преди откриването на ефективни антитуберкулостатици, болестта на Пот се лекува с обездвижване с продължителна почивка в леглото. По онова време смъртността е била 20% и рецидив 30%. Терапевтичните показания са се развили. Проучванията показват, че болестта на Пот трябва да се лекува туберкулостатици за 6-9 месеца. Изониазид и рифампицин трябва да се прилага по време на терапията. Допълнителни лекарства се дават през първите два месеца. Те включват пиразинамид, етамбутол и стрептомицин. Употребата на лекарства от втора линия е показана в случай на резистентност.

Показанията за хирургична терапия на болестта на Пот включват:
- неврологичен дефицит: остро неврологично влошаване, парапареза, параплегия
- гръбначна деформация с нестабилност и болка
- липса на отговор на лекарствена терапия
- голям параспинален абсцес
- недиагностични проби от биопсия.

Локализацията на лезията, удължаването на вертебралната деструкция и наличието на компресия на гръбначния мозък или на гръбначната деформация определят специфичния интервенционен подход. Разрушаването на гръбначния стълб се счита за значително, когато 50% от тялото на гръбначния стълб е срутено или унищожено, или има гръбначна деформация над 5 градуса. Практикуват се предна фокална дебридация и задна стабилизация с инструментариум.
В случай на заболяване, което засяга цервикалния гръбначен стълб, операцията е посочена в:
- висока честота и тежест на неврологични дефицити
- тежка компресия от абсцес, която предизвиква дисфагия или асфиксия
- нестабилност на шийните прешлени.
Малкият гръбначен колапс не се счита за показание за операция, тъй като не прогресира до тежка деформация.

прогноза.
Настоящите методи на лечение са много ефективни, ако заболяването не се усложнява от тежка деформация или стабилен неврологичен дефицит. Съответствието с терапията и лекарствената резистентност са допълнителни фактори, които значително влияят върху напредъка на пациента. Параплегията поради активното заболяване, което причинява компресия на гръбначния мозък, реагира добре на химиотерапията. Ако медицинската терапия не причини бързо подобрение, интервенционната декомпресия увеличава скоростта на възстановяване. Параплегията може да се прояви или да продължи по време на зарастване поради трайни наранявания на гръбначния мозък.

---