Трудно откриване на истината за здравето - спектър на науката
Здраве: Трудно откриване на истината
Късно сутринта на 20 февруари над 200 души се събраха в лекционната зала в Харвардското училище за обществено здраве в Бостън. Според организаторите целта на това събитие беше да обясни най-накрая защо ново проучване на теглото и смъртността е абсолютно погрешно.
Метаанализът на 97 проучвания - с общо 2,88 милиона субекта - е публикуван на 2 януари в „Journal of the American Medical Association“ (JAMA) [1]. Екип, ръководен от епидемиолог Катрин Флегал от Националния център за здравна статистика в Хаатсвил, Мериленд, съобщава, че хората, които се считат за наднормено тегло по международни стандарти, са имали шест процента по-нисък риск от смърт в сравнение с тези с нормално тегло за същия период.
Резултатът изглежда противоречи на съветите, давани от десетилетия, за да се избегне дори малко количество наддаване на тегло. Това направи заглавия в повечето от големите медии - и негативна реакция от някои здравни специалисти. „Това проучване не е нищо повече от боклуци и никой не бива да губи времето си, четейки го“, каза Уолтър Уилет от Харвардското училище за обществено здраве в радиоинтервю. По-късно водещият диетолог и епидемиолог организира Харвардския симпозиум, в който много критици на новата публикация трябваше да кажат своето мнение. По този начин той искаше да се противопостави на отчитането и да подчертае къде той и колегите му виждат проблемите на изследването. "Работата на Флегал е била толкова опорочена, толкова подвеждаща и толкова объркваща за толкова много хора. Би било наистина важно, разбрахме, да стигнем до дъното на това", казва Уилет.
Многобройни изследователи обаче признават констатациите на Флегал и ги възприемат като най-новото доказателство за така наречения парадокс на затлъстяването. Затлъстяването наистина увеличава риска от развитие на диабет, сърдечни заболявания, рак и много други хронични заболявания. Но проучванията показват, че за някои хора - особено на хора на средна възраст и възрастни хора или тези, които вече са болни - малко излишно тегло не изглежда особено вредно и дори може да бъде полезно. (Тези, които са класифицирани като затлъстели, обаче, почти винаги трябва да очакват негативни последици за здравето си.)
Парадоксът предизвика многобройни дискусии сред експерти - включително редица реакции в списанието JAMA през април [2] - отчасти защото епидемиологията в този случай е сложна и е трудно да се изключат объркващи фактори. Най-противоречивата част на дебата не е свързана с науката сама по себе си, а как да се говори за нея. Здравните експерти, включително Уилет, прекараха десетилетия, подчертавайки рисковете от затлъстяване. Изследвания като това на Flegal са опасни, каза Уилет, защото могат да обезпокоят обществеността и лекарите. В допълнение, това би подкопало обществените мерки, насочени към противодействие на нарастващите нива на затлъстяване. „Ще има определен брой лекари, които няма да обучават пациент с наднормено тегло поради тази причина“, казва той. Още по-лошо, добавя той, влиятелни застъпнически групи като лобитата за безалкохолни напитки и храни могат да злоупотребяват с това знание и да повлияят на създателите на политики.
Немалко учени не се чувстват комфортно да крият или изхвърлят данни - особено резултатите, които вече са били възпроизведени в множество проучвания - само за да получат по-просто послание. „Едно проучване може да не е задължително да казва истината, но когато много изследвания стигнат до едно и също заключение и са последователни - трябва да приемете това сериозно“, казва Самюел Клайн, лекар и експерт по затлъстяването във Вашингтонския университет в Сейнт Луис, Мисури. „Трябва да следваме датите като [Дороти в„ Магьосникът от Оз “, бележка на редактора] пътят с жълти тухли, на истината.“
Поставете в кривата
Вярата, че затлъстяването съкращава живота, се връща към проучванията в застрахователната индустрия в САЩ. Обширен доклад анализира данни от осигурени лица в 26 животозастрахователни компании и установява, че хората, които тежат с няколко килограма по-малко от средното за САЩ, имат най-ниската смъртност. Простият извод беше, че с увеличаване на теглото нараства и смъртността. В резултат на това Metropolitan Life Insurance Company (MetLife) актуализира своята диаграма „Желани тежести“, създавайки стандарти, към които много клиницисти ще прибегнат в следващите десетилетия.
През 1995 г. Мансън и Уилет подкрепят тезата си с дългосрочно проучване: Те проследяват здравето на повече от 115 000 медицински сестри и в същото време определят техния индекс на телесна маса (ИТМ) - дефиниран като тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат [5 ]. Когато изследователите сега изключиха всички жени, които някога са пушили, и тези, които са починали през първите четири години от проучването (ако приемем, че тези жени може да са страдали от свързана със заболяването загуба на тегло), те откриват линейна връзка между ИТМ и смъртността. Следователно най-ниската смъртност е била с ИТМ под 19 (това съответства на около 50 килограма за 1,63 метра висока жена).
„Изглеждаше биологично неправдоподобно, че наднорменото тегло и затлъстяването едновременно ще увеличат риска от животозастрашаващи заболявания и ще намалят смъртността“, обяснява Менсън. Изследването доказва, че тази хипотеза е „повече артефакт, отколкото факт“.
Почти по същото време затлъстяването започна да се забелязва в света. Случаите на наднормено тегло и затлъстяване нарастват рязко от 1980 г. [6-8] и през 1997 г. Световната здравна организация (СЗО) провежда първата си конференция по този въпрос в Женева. По време на срещата бяха определени нови критерии за „нормално тегло“ (ИТМ от 18,5 до 24,9), „наднормено тегло“ (ИТМ от 25 до 29,9) и „затлъстяване“ (ИТМ от 30 или повече). През 1998 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) в САЩ коригират своите граници на ИТМ според класификацията на СЗО. „Нарекохме [затлъстяването] Пепеляшка на рисковите фактори, защото никой не му обърна внимание“, казва Франсиско Лопес-Хименес, кардиолог от клиниката Mayo в Рочестър, Минесота. Междувременно това се промени.
Статистически инструменти
Заедно с други, Flegal за първи път оставя камбаните да звънят. В Центъра за статистика на CDC тя имаше достъп до данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES). От 60-те години на миналия век властта регистрира здравословното състояние на около 5000 души годишно в това статистическо проучване въз основа на дискусии и медицински прегледи. Използвайки тези данни, Флегал и нейните колеги успяха да покажат, че делът на хората с наднормено тегло и затлъстяване се увеличава в САЩ [6,7].
През 2005 г. Flegal потвърждава U-образната крива на смъртността на Andres въз основа на данните на NHANES: Хората с наднормено тегло, но без затлъстяване, показа анализът им, имат по-нисък процент на смъртност от тези с нормално тегло. Този модел може да се наблюдава дори ако хората никога не са пушили [9].
Изследването премина през пресата, казва Уилет, в края на краищата тя работи за CDC и резултатът изглеждаше като безплатен пропуск за увеличаване на теглото. "Много хора интерпретираха това като официална позиция на правителството на САЩ," каза той. Точно както по-рано тази година, Уилет и колегите му критикуваха работата по това време и организираха публичен симпозиум, за да я обсъдят. Академичната суматоха донесе негативна преса на изследването. "Бях доста изненадан от тези силни атаки срещу нашата работа", каза Флегал. Изследователят предпочита да се съсредоточи върху тънкостите на епидемиологичните игри с числа, отколкото върху политическите последици от получената статистика. "Особено в началото имаше много неразбиране и объркване относно нашите резултати. Изясняването им отне много време и беше малко трудно."
През следващите няколко години други изследователи се натъкнаха на същото развитие. Поради това Flegal реши да извърши метаанализа, публикуван в началото на 2013 г. [1]. "Чувствахме, че е време да съберем всички тези материали", казва тя. „Може да не разбираме какво означава всичко, но това е положението.“ Техният анализ включва всички проспективни проучвания, в които изследователите определят смъртността от всички причини като функция на ИТМ - общо 97 проучвания. Във всички проучвания са използвани стандартни статистически корекции, за да се вземе предвид влиянието на тютюнопушенето, възрастта и пола. Когато Флегал и нейният екип свързват данни от всички възрастни възрастови групи, хората със затлъстяване с ИТМ между 25 и 29,9 показват най-ниските нива на смъртност.
Групата от Харвард се оплаква, че избраният подход не компенсира напълно загубата на тегло, причинена от възрастта, болестта и тютюнопушенето. Съответно ефектът ще изчезне при по-младите възрастови групи, ако Flegal ги е разгледал поотделно. Освен това не всички пушачи са еднакво изложени на риск - например заклетите пушачи обикновено са по-слаби от тези, които само от време на време поемат цигара. И така, в идеалния случай трябва да се концентрирате върху хора, които никога не са пушили и по този начин да изключите пушенето като разрушителен фактор. Уилет посочва едно от изследванията си, публикувано през 2010 г. [10], в което той и колегите му са оценили данните от 1,46 милиона души. При хора, които никога не са пушили, най-ниската смъртност настъпва в "нормалния" ИТМ от 20 до 25. Тъй като проучването не използва стандартните категории ИТМ, Flegal не ги включва в своя анализ.
Изследователят смята изследването за критично, тъй като Уилет просто класира голяма част от суровия набор от данни: общо почти 900 000 души. „След като изхвърлите толкова голям брой - и той наистина е голям - остава неясно как хората в извадката, които никога не са пушили, се различават от останалите“, обяснява Флегал. Например, може да сте по-богати или по-образовани. Освен това проучването се основава на размери и тегла, дадени от самите участници, а не на обективни измервания. „Това е голям проблем“, каза Флегал, защото хората са склонни да подценяват теглото си. Това може да увеличи риска от смърт, например ако затлъстелите и следователно силно уязвими хора заявят, че просто имат наднормено тегло.
Здравословен баланс
Много експерти по затлъстяване и биостатици се противопоставят на суровия тон на забележките на Willett за работата на Flegal. Според тях изследванията на Willett и Flegal имат оправдание - те просто третират данните по различни начини. В допълнение, достатъчно проучвания в момента подкрепят парадокса на затлъстяването, за да бъдат взети на сериозно. „Трудно е да се спори с данни“, казва Робърт Екъл от Университета на Колорадо в Денвър. "Ние сме учени. Разглеждаме внимателно данните и не се опитваме да ги прикриваме", каза ендокринологът.
Човек иска да изясни причината за парадокса. Една пътека води до нарастващия брой проучвания през последното десетилетие, като всички те показват, че сред хората със сериозни заболявания - като сърдечни заболявания, емфизем и диабет тип 2 - затлъстелите имат най-ниската смъртност. Хората с наднормено тегло имат повече енергийни резерви за борба с болестта, според общо обяснение. Това му напомня за кандидатите в телевизионното предаване "Survivor", казва кардиологът Грег Фонароу от Калифорнийския университет в Лос Анджелис: "Много слабите участници често не са толкова успешни."
Метаболитните резерви също могат да бъдат решаващи в напреднала възраст. „Оцеляването означава постоянно балансиране на рисковете“, казва Стефан Анкер от шарита в Берлин. „Затлъстяването е от значение за младите и здрави хора и ще създаде проблеми след 15 или 20 години“, казва кардиологът. С възрастта обаче балансът може да се промени в полза на наднорменото тегло.
Генетичните и метаболитни фактори също могат да предизвикат безпокойство, както е показано в проучване на Мерцедес Карнетон от Северозападния университет в Чикаго миналата година. Според това проучване възрастните, които развиват диабет тип 2 с нормално тегло, са два пъти по-склонни да умрат за даден период от време, отколкото тези с наднормено тегло или затлъстяване [11]. Това откритие вероятно се дължи на подгрупа хора, каза Карнетон, които са слаби, но „метаболитно затлъстели“: кръвта им има високи нива на инсулин и триглицериди, което ги излага на по-висок риск от развитие на диабет и сърдечни заболявания.
Всичко това кара ИТМ да изглежда само като груба мярка за здравето на индивида. Според някои изследователи това, което наистина се брои, е разпределението на мастната тъкан по тялото, като излишните мазнини по корема са най-опасни; Други вярват, че устойчивостта на сърцето и кръвообращението определя смъртността - независимо от ИТМ или коремните мазнини. „ИТМ е само първа стъпка за всички“, казва Стивън Хеймсфийлд от Биологичния изследователски център в Пенингтън в Батън Руж, Луизиана. "Тогава, когато добавите измерване на талията, кръвни тестове и други рискови фактори, би било възможно по-пълна картина на индивидуално ниво."
Ако приемем, че проучванията за парадокса на затлъстяването са верни, как да предадете техните фини различия? Прекаленото тегло, под формата на наднормено тегло, очевидно е вредно за вашето здраве и повечето млади хора трябва да се справят по-добре, за да се държат слаби. Но това може да се промени с напредването на възрастта и развитието на болести.
Някои здравни специалисти обаче се страхуват, че хората приемат това послание като лиценз за напълняване. Освен това проучванията на парадокса за затлъстяването могат да отслабят доверието на хората в науката, тревожи се Уилет. "Чувате хората толкова често да казват:" Чета нещо и няколко месеца по-късно чувам обратното. Учените също не знаят какво искат. " Производителите на безалкохолни напитки използват това отново и отново - в случай на затлъстяване - или петролната индустрия в случай на глобално затопляне. "
Предотвратяването на наддаването на тегло на първо място, каза Уилет, трябва да бъде основната цел на здравеопазването. "След като сте с наднормено тегло, е много трудно да отслабнете отново. Това е може би най-сериозната последица от съобщението, че наднорменото тегло не би било проблем. Искаме да мотивираме хората да не влизат в тази ситуация на първо място." Камяр Калантар-Заде от Калифорнийския университет в Ървайн, от друга страна, смята, че дори фини подробности за теглото и здравето не трябва да се крият. "Ние сме длъжни да посочим цялата истина", каза нефрологът.
Реакцията на обществеността към техните резултати не е тяхната основна грижа, казва Флегал. "Работя във федерална статистическа агенция. Нашата работа не е да правим политика, а да предоставяме точна информация за политиците, вземащи решения, и други заинтересовани хора." Вашите данни, казва тя, "не трябва да имат съобщение".
Статията е публикувана под заглавие "Голямата тлъста истина" на 22 май в "Природа".