Травми на уретрата
Травма на уретрата включва нараняване на последната част на пикочните пътища, която има роля при елиминирането на урината от пикочния мехур при жените, а при мъжете има роля не само в уринирането, но и в еякулацията.
Чести причини за травма на уретрата са тазови фрактури, когато увреждането на уретрата често се свързва с увреждане на други органи, обикновено интраабдоминално. Ятрогенни лезии могат да възникнат и поради инвазивни медицински процедури, като катетеризация на пикочния мехур или цистоскопия. При мъжете уретрата може да бъде увредена и в утробата травма в слабините.
Признаците и симптомите включват хематурия (наличие на кръв в урината) и невъзможност за уриниране. Нелекуваните лезии на уретрата могат да доведат до усложнения. Ако лезиите включват разкъсване на уретралната лигавица, урината може да попадне в съседните тъкани (перинеум, коремна стена, пенис, скротум), причинявайки инфекции. Други усложнения включват стриктури на уретрата (стесняване на лумена на уретрата), уринарна инконтиненция и еректилна дисфункция.
Диагнозата се поставя от ретроградна уретрография (радиологично изследване след въвеждането на контрастно вещество директно в уретрата). Правилната диагноза и подходящото лечение предотвратяват усложненията и облекчават пациента от нови интервенции в тази посока. Лечението се състои в реконструкция на пикочните пътища, приложена по такъв начин, че да не пречи на оздравителните процеси.
Анатомия на уретрата
За да се разберат механизмите на уретралната травма, са необходими някои понятия, свързани с анатомията на уретрата.
Уретра при мъжете се различава от тази на жената. Мъжката уретра преминава от пикочния мехур към външния отвор, наричан още пикочен медус. В своята траектория той пресича простатата, след това пениса и описва две криви: задна, с превъзходна вдлъбнатина и предна, с долна вдлъбнатина. Второто изкривяване изчезва чрез повдигане на пениса. Задният ъгъл се отваря при издърпване на пениса надолу, което е важно за лесна катетеризация на пикочния мехур.
Мъжката уретра е дълга около 18 см и е разделена от урогениталната диафрагма на задна уретра и предна уретра. Задната част е разделена на 2 сегмента. Първият сегмент е простатата, която пресича простатата, близо до предното й лице. На нивото на простатната уретра се отварят еякулационните канали и простатните жлези. Мембранната част на уретрата преминава през урогениталната диафрагма, заобиколена е от сфинктерния мускул на уретрата и идва във връзка с везико-простатните венозни плексуси, напречния лигамент на перинеума и бубуретралните жлези. Предната уретра е представена от гъбестата (пенисна) част, която прониква в луковицата на пениса и пресича неговото гъбесто тяло, завършвайки в пикочния медус.
Уретра при жените тя е по-малка (2-3 см) и служи изключително за елиминиране на урината. Той има път към предната и долната част и има тазова и перинеална част. Тазовата част е заобиколена от сфинктерния мускул на уретрата и дава връзка с вагината, венозния сплит на пикочния мехур и аналните мускули за повдигане. Перинеалната част пресича урогениталната диафрагма и има предни връзки с напречния лигамент на перинеума и отзад с вагината. Женската уретра има два отвора: вътрешен отвор на урината, разположен на няколко сантиметра отзад на срамната симфиза, и външен отвор или уринарен мехур, разположен във влагалищния вестибюл.
Причини и класификации на уретралните травми
За мъже, от гледна точка на мястото на лезията, има наранявания на задна уретра и предни уретрални лезии. Задните лезии на уретрата включват лезии в уретрата на простатата и мембранната уретра. Те обикновено се случват в случай на пътни инциденти или тежки падания и често са свързани тазови фрактури по-рано. Механизмът на тази травма е напрежението на уретрата, обикновено мембранната част, като ефект от прилагане на сила в кръстовището между простатната и мембранната уретра. Простатичната уретра е прикрепена към пубопростатичните връзки, а фрактурата на костния таз води до удължаване или разкъсване на уретрата.
Предишни наранявания на уретрата те се появяват в гъбестата уретра, до голяма степен са причинени от ингвинална травма и имат забавени клинични прояви, с появата на усложнения (уретрални стриктури). Наранявания възникват при падане от височина, огнестрелни рани или са причинени от ножове, удрящи се с тъп или проникващ предмет. Ако първоначалната травма е незначителна, тя обикновено се пренебрегва, проявите се появяват няколко години по-късно, с появата на уретрална стриктура, поради белези на тъкани, в отговор на исхемия, произведена на мястото на нараняване. Има и случаи на наранявания, причинени от вкарване на чуждо тяло в уретрата, специфично за хора с психични заболявания.
Счита се, че жените има по-малък риск от травма на уретрата поради по-малкия размер на уретрата, както и по-голяма подвижност спрямо тазовата кост. По отношение на възрастта женските в предпубертетен период или в пубертета имат по-висок риск, тъй като съседните на уретрата тъкани са по-малко разхлабени, както и поради формата на таза.
Ятрогенни лезии те могат да се появят на всяко ниво на уретрата и при двата пола, като обикновено се причиняват от трудната инсталация на уринарни сонди, причинявайки увреждане на лигавицата, белези на тъкани и след това появата на уретрална стриктура. Лезиите могат да възникнат и чрез цистоскопия, уретероскопия или резекции на трансуретрални тумори на простатата.
Нарушенията на уретрата също могат да бъдат класифицирани според степен на увреждане уретра при контузии, пълни и непълни руптури.
Клинични проявления
Диагностична
Поради факта, че не показва много прояви в началната фаза, диагнозата на травма на уретрата се поставя поради подозрението им, когато те са били причинени от тазови, хълбочни, коремни или генитални травми, както и трудности при монтиране на пикочен катетър. Възможно е да има признаци на травма, като перинеална, скротална, лабиална, натъртване на пениса, със или без оток. Някои видове фрактури на таза са по-склонни да бъдат свързани с травма на уретрата.
Диагнозата на уретралната травма се поставя от ретроградна уретрография, техника, включваща инжектиране на контрастното вещество върху тръба на Foley (тръба за урина), която има върха, вкаран в пикочния мехур. След това се прави рентгенова снимка, екстравазацията на контрастното вещество диагностицира разкъсването на уретрата и показва местоположението му. Уретрографията трябва да се направи преди опит за поставяне на катетър на пикочния мехур, така че уретрата да не бъде допълнително повредена.
цистография извършено чрез надпубисен катетър може да бъде полезно за изключване на диагнозата на травма от първи етап на пикочния мехур и за планиране на ефективно терапевтично поведение. Добавянето на цистоскопия към тези два метода за образна диагностика увеличава точността на определяне на стриктурата и улеснява установяването на хирургична стратегия.
При жените уретрографията е трудна за извършване, като диагнозата се основава главно на клинични признаци. Важно е да се изключи свързаната с цистография травма на пикочния мехур. Отводняването на урина се осигурява чрез поставяне на надлобна тръба. Мерките, предприети след потвърждаване на диагнозата, зависят от местоположението и степента на нараняване, както и от общото състояние на пациента.
Лечение
При мъжете, установяването на различни видове лечение се извършва в зависимост от локализацията на лезията. В първата фаза лечението на задните лезии на уретрата се извършва чрез поставяне на надпубисен катетър, за да се осигури дренаж на пикочния мехур. Предимствата от неговото инсталиране се състоят в установяване на канал за оттичане на урина без необходимост от инвазивни маневри на нивото на уретрата и забавено изпълнение на реконструктивна хирургия, след резорбция на възможен хематом и разрешаване на лезията.
уретропластика (хирургично възстановяване на уретрата) може да се направи само след заздравяване на лезиите и започване на появата на фиброза (6-12 седмици след първоначалната травма). Подходът на уретрата се прави на перинеалното ниво, като мембранната уретра често се включва или по-рядко на коремното ниво. След реконструкция се отстранява супрапубисният катетър на пикочния мехур, като дренажът на урината се осигурява от сонда, преминаваща през уретрата, която също има ролята на стентиране.
Друг метод за лечение, който има непосредствено приложение, е да се проследи заздравяването на уретрата чрез моделиране чрез сонда, преминала през нея към пикочния мехур. Преминаването на сондата може да се извърши под ендоскопско ръководство.
Ако предната уретра е била наранена, при лека травма проявите се появяват късно и се състоят в намаляване на потока на урината и затруднено изпразване на пикочния мехур, след травмата се появяват симптоми, причинени от уретралната стриктура. Лечението на стриктурите е хирургично, като се извършва тяхното изрязване и анастомоза на главите, чрез перинеален подход. Ако травмата е била по-тежка, довеждайки пациента незабавно в болницата и е причинена от проникващ обект, е необходимо да се дебридират девитализираните тъкани.
Наранявания на уретрата Жени те са по-редки и могат да бъдат свързани с наранявания на пикочния мехур и вагината. Реконструктивното хирургично лечение може да се извърши чрез няколко вида подход, в зависимост от местоположението на лезията: ако лезията е близо до шийката на пикочния мехур, подходът е ретропубичен и ако лезията е в проксималната уретра, изберете трансвагиналния подход.
прогноза
Прогнозата зависи от тежестта на травмата и усложнения може да бъде краткосрочна или дългосрочна и да включва задържане на урина, остра или хронична обструктивна уропатия, стриктури, инфекции, еректилна дисфункция, уринарна инконтиненция.
По принцип хората с травми на уретрата имат добра прогноза, ако бъдат диагностицирани навреме и получат подходящо лечение, като функцията на пикочните пътища се възобнови нормално. Проблеми могат да възникнат, ако лезията не бъде открита и се появят допълнителни тестове за сонда на пикочния мехур. В тези ситуации вероятността от стриктури е много по-голяма.
Да запомня
Уретралните наранявания обикновено са свързани с други наранявания, така че не е показана незабавна намеса за възстановяване на уретрата, като животозастрашаващите наранявания имат предимство. След стабилизиране на пациента се обмисля възстановяване на уретрата и ако трябва да се извърши хирургично и има тазов хематом, изчакайте, докато се резорбира.
В случай на предни уретрални лезии, по-големи от 2 см, причинени от различни травми на това ниво, не се препоръчва незабавна реконструкция на уретрата, за да не се намесва в оздравителните процеси. Добре е интервенциите да се извършват във времеви интервал от първоначалната травма, за да се позволи разрешаването на останалите наранявания.
След възстановителната интервенция антибиотичната профилактика се прави още две седмици след това и сондата на пикочния мехур се поддържа в продължение на 4 седмици. След отстраняване на сондата се препоръчва да се направи ретроградна уретрография, за да се наблюдават възможни екстравазации, в случай че лезията все още не е зараснала. Това е особено важно за хора с лошо зарастване на рани (напр. Пациенти с диабет).