Точка 120 - UE 5 - Андропауза

андропауза

образователни цели

Диагностицирайте менопаузата и нейните патологични последици

Аргументирайте терапевтичното отношение и планирайте проследяването на жена в постменопауза

Диагностицирайте патологичната андропауза

Въведение

Терминът "андропауза" обикновено се използва за означаване на спада в циркулиращия тестостерон от 40-годишна възраст при мъжете. Друг популярен термин е „хипогонадизъм“ при възрастни мъже или частичен андрогенен дефицит при възрастни хора - известен с абревиатурата на PADAM (Частичен недостиг на андроген при възрастни мъже) или DALA (андрогенен дефицит, свързан с възрастта) на френски.

Насечените и надлъжните проучвания всъщност показват, че при повечето зрели или възрастни мъже спадът в циркулиращия тестостерон е непостоянен или относително умерен, когато са здрави и не са със затлъстяване. Освен това за дадена възрастова група има голяма променливост в стойностите на концентрациите на тестостерон при нормални мъже (фигура 5.1). Затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания, особено съдови, могат да доведат до намаляване на тестостерона.

Фигура 5.1

Еволюция на циркулиращата обща концентрация на тестостерон при мъжете в зависимост от възрастта. (Източник: CEEDMM, 2019, адаптиран от Handelsman, 2015)

Механизмът на намаляване на тестостерона при мъже в напреднала възраст не е точно известен, но изглежда включва както нарушение на контрола на хипофизата, така и директно увреждане на тестикуларните функции, участващи в секрецията на тестостерон.

Изглежда, че клинично значимо намаляване на циркулиращия общ тестостерон засяга само малка част от мъжете (4,1% в проучването EMAS, Европейско проучване на мъжете за остаряване). Но разпространението се увеличава с възрастта: 0,6% между 50 и 59 години, 3,2% между 60 и 69 години и 5,1% между 70 и 79 години.

Ролята на лекаря е да идентифицира ситуации, при които спадът на тестостерона е клинично значим: тоест той влияе върху качеството на живот по специфичен начин и/или разкрива истински хипогонадизъм. В тези случаи винаги е необходимо етиологично изследване и симптомите могат да бъдат подобрени чрез андрогенна терапия (фигура 5.2) .

Фигура 5.2

Хипогонадизъм. в. Типичен хипогонадизъм при 57-годишен мъж, при който е открит синдром на Klinefelter по външния му вид (кариотип XXY). При разпит пациентът съобщава за практически несъществуващо либидо в продължение на десетилетия. Обърнете внимание на гиноидния вид и гинекомастията. б. Точно така, промяна във външния вид на пациента след лечение с тестостерон. (Източник: CEEDMM, 2019.)

Симптоми, водещи до медицинска консултация

Симптомите, разкриващи хипогонадизъм при хората, са променливи. Някои, поради своята специфичност, са внушаващи, като намалено либидо и сексуална активност.

Други, макар и да се ориентират към изследвания за хипогонадизъм, са по-малко специфични, като еректилна дисфункция. Последното наистина може да се появи много често при пациенти с евгонадични заболявания (с нормален плазмен тестостерон), но със съпътстващи заболявания.

И накрая, много неспецифични симптоми като липса на енергия, намаляване на силата и физическата активност и депресия са свързани с „андропаузата“, но тяхната семиологична стойност е под въпрос.

Потвърдете хипогонадизма

За да се докаже съществуването на хипогонадизъм, е необходимо да се демонстрира значително намаляване на циркулиращия тестостерон (фигура 5.3). Диагностичните прекъсвания се обсъждат много в медицинската литература през последните тридесет години. В момента има консенсус на международни научени общества (ендокринология, урология):

  • диагнозата хипогонадизъм може да бъде основателно подозирана под общия тестостерон от 3,2 ng/ml [11 nmol/l];
  • за някои експерти стойност по-малка от 2,3 ng/ml [8 nmol/l] би било свързано значително с клинични признаци, предполагащи дефицит на тестостерон и би имало много добра специфичност.

Фигура 5.3

Какво да правим с мъж, който се оплаква от признаци на хипогонадизъм. HHA: придобит хипогонадотропен хипогонадизъм; ITP: първична тестикуларна недостатъчност. (Източник: CEEDMM, 2019.)

Диференцирайте хипогонадотропния хипогонадизъм от първичната тестикуларна недостатъчност

След като се установи положителната диагноза на истинския хипогонадизъм, втората стъпка е да се определи етиологичната рамка, тоест да се уточни дали това е първично засягане на тестисите или дефицит на гонадотропин на хипофизата.

Тази стъпка включва измерване на хипофизните гонадотропини FSH и LH:

  • при наличие на спад в общия тестостерон, когато концентрацията на тези два хипофизни хормона е висока, това е a първична тестикуларна недостатъчност, или хипергонадотропен хипогонадизъм (най-често с FSH> LH);
  • ако общият тестостерон е нисък и ако LH и/или FSH са в рамките на нормалните (неподходящи) или ниски стойности, човек е пред хипогонадотропен хипогонадизъм (централно).