Терапия за дълбока тромбоза на крака и таза

Лечение на дълбока венозна тромбоза в таза и крака

Hach-Wunderle, виола; Dьx, Маркус; Хофман, Аня; Прдве, Флориан; Зегелман, Макс; Хач, Волфганг

дълбока

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Дълбоката венозна тромбоза, с честота от 100 до 200 на 100 000 души годишно, е едно от най-честите заболявания на нашето време (1, 2). На фона на застаряващото население корелацията с възрастта е забележителна. Докато годишната честота на първа венозна тромбоемболична болест при деца до 15-годишна възраст изглежда е по-малка от 5 на 100 000, тя се увеличава до 450 до 600 на 100 000 при тези над 80 години (3). Със смъртност от около 6% при пациенти с венозна тромбоза и 12% при пациенти с белодробна емболия в рамките на един месец след поставяне на диагнозата (3), клиничната картина е от голямо социално-икономическо значение. В допълнение към постоянното подобряване на профилактичните мерки при високорисковите пациенти, незабавната диагностика, както и последователната лекарствена и физическа терапия на заболяването са сред най-важните медицински задачи.
На този фон авторите обобщават текущите данни от изследването, като вземат предвид национални и международни насоки, в презентация, ориентирана към ежедневната медицинска работа.

Висок риск от рецидив
Потенциални индикации за неограничена антикоагулация са активният рак, рецидивиращата тромбоемболия и някои тромбофилни диатези с минало тромбоемболично заболяване (4). След първата идиопатична тромбоза антикоагулацията се използва най-малко 6 до 12 месеца, в отделни случаи за неопределен период. Дългосрочната антикоагулация винаги е опция, ако присъстват един или повече постоянни рискови фактори, като някои тромбофилни коагулационни дефекти, посттромботични остатъци във вените и постоянно увеличаване на D-димерите в кръвта. По отношение на анализ на риска и ползата, може да се предположи, че пациентите с идиопатична тромбоза и постоянен рисков фактор ще се възползват повече от постоянната антикоагулация, отколкото пациентите с вторична („задействана“) тромбоза.

Постоянни рискови фактори
В литературата едва ли има валидни данни за оценка на тежестта на тромбофилен диатеза. Според авторите следните ситуации трябва да бъдат класифицирани като сериозни: вроден дефицит на антитромбин или протеин С, мутация на хомозиготен фактор V, персистиращ антифосфолипиден синдром и някои комбинирани дефекти (например хетерозиготен фактор V и хетерозиготен протромбин Мутация). При пациенти с посттромботични остатъци във венозния поток е демонстриран 2 до 3 пъти по-висок риск от рецидив в сравнение с пациенти с нормален венозен статус. Това се отнася както за идиопатични, така и за задействани тромбози (e3). Постоянното увеличаване на D-димерите в кръвта след перорална антикоагулация в продължение на поне 3 месеца след първата тромбоза също увеличава риска от рецидивираща тромбоза (e4, e5).

Нисък риск от рецидив
В случай на вторична тромбоза, предизвикана от преходен рисков фактор като операция или травма, рискът от рецидив се класифицира като нисък. Следователно антикоагулацията обикновено се извършва само за 3 месеца.
Хетерозиготната мутация на фактор V и хетерозиготната протромбинова мутация са сред най-честите тромбофилни дефекти на коагулацията. Според авторите и информацията в литературата доказателствата за едно от тези нарушения не оказват влияние върху решението за по-продължителна антикоагулация след първа тромбоза (4, 5, e6, Таблица 2).

Риск от кървене
Ако антикоагулацията се планира за неограничен период, рискът от повтаряща се тромбоза трябва да се прецени спрямо риска от кървене на годишни интервали. Рискът от кървене с антагонисти на витамин К се влияе от отделни фактори, включително съпътстващи заболявания и комедикации, но също така и от възрастта. Освен това има зависимост от продължителността и интензивността на антикоагулацията. В рандомизирани проучвания честотата на голямо кървене с конвенционална доза (INR 2,0 до 3,0) през първите 3 месеца от лечението е била 0,4 събития на 100 пациент-години спрямо 1,5 събития на 100 пациент-години за над 12 месеца лечение (13).
На този фон трябва да се обмисли настройка на по-ниска интензивност на коагулацията (INR 1,5 до 2,0) при избрани пациенти с посочена дългосрочна антикоагулация и в същото време повишен риск от кървене (e7). По-ниският риск от кървене се купува с цената на повишения риск от рецидивираща тромбоза (13).

Бъдещи лекарства: нови вещества
Новите антикоагуланти се фокусират върху острата и дългосрочна терапия за венозна тромбоза (Фигура 1). Идрапаринукс (1 ч/седмично подкожно), както и ривароксабан и апиксабан (и двата орално) действат като инхибитори на фактор Ха. Инхибирането на тромбина е антикоагулантният механизъм на действие на дагибатран (перорално). Понастоящем споменатите вещества се тестват в големи клинични проучвания (e10).

Заключение
Терапията на дълбока тромбоза на крака и таза е претърпяла фундаментална промяна през последното десетилетие, което се дължи главно на разработването на нови антикоагуланти. Тези изследвания водят до очакване на нови знания с непосредствени последици за практиката в бъдеще.

Конфликт на интереси
Проф. Hach-Wunderle е получил такси за лекции и консултации от Sanofi-Aventis и GlaxoSmithKline. Освен това тя беше подкрепена финансово от компаниите Medi Bayreuth, Juzo и Sanofi-Aventis на научни конференции. Д-р мед. Prдve е получил такси за лекции от Sanofi-Aventis и GlaxoSmithKline. Другите автори заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
представено: 31 август 2007 г .; Преработената версия приета на 5 ноември 2007 г.


Адрес за автора
Професор доктор. мед. Виола Hach-Wunderle
Северозападна болница
Съдов център - Секция по ангиология
Steinbacher Hollow 2–26
60488 Франкфурт на Майн
Имейл: [email protected]