Съвет за социални медицински казуси (SFB) Techniker Krankenkasse

I D! L I Медицинска служба на здравното осигуряване Techniker Krankenkasse enhr

съвет

u T 1 'n 0711/25852 7 1 2 8 & Данни за осигуреното лице за изясняване на индикацията за хирургично лечение в случай на значително наднормено тегло (затлъстяване на магна) Застраховано лице: 0 Г-н O Г-жа Присъстващ лекар: Уважаеми, имате заявление поставени въз основа на разходите за хирургическа мярка за дългосрочно отслабване. За да преценим дали са изпълнени медицинските предпоставки за възстановяване на разходи от здравноосигурителната компания, все още се нуждаем от информация. За да можем да осигурим бърза обработка, ви молим да отговорите на въпросите от страница 2 и да ни изпратите документите обратно. страница 1 от 5

Информация от г-жа/г-н, отговор: A. Общи положения: 1. Вашият ръст е: cm 2. Вашето текущо телесно тегло: kg 3. Вашето най-високо телесно тегло до момента е: kg 4. Увеличава ли се постоянно вашето тегло през последните 5 години променя ли се историята на теглото? Първоначалното тегло преди 5 години беше: кг. Годишните колебания в теглото през годината бяха: кг. Наддаването на тегло през годината беше: кг 5. Тренирахте ли по-дълго през последните 5 години? Начало: _._. Край: Спорт: часове на седмица: Б. Кои диети са изпълнявани и кога? 1. Моля, посочете времето, продължителността на диетата, постигнатото отслабване и информация за колко време поддържате стабилно намаленото телесно тегло: Диета No1 Диета No2 Диета No3 Диета No4 2. Бяхте ли заради с наднормено тегло вече на стационарно лечение (болница или спа)? Кога? колко дълго? Страница 2 от 5

Информация от г-жа/г-н Отслабване? 3. Получавали ли сте преди това други нехирургични лечения за болестното затлъстяване, ако да, кои? Лекарства (подготовка, дозиране) от до Акупунктура от до Двигателна терапия от до Поведенческа терапия от до Хранителни съвети от до C. Информация за хранителното поведение 1. Кои храни предпочитате? 2. Кои напитки (количество) предпочитате да пиете? 3. Колко основни хранения имате (с подробности за времето)? 4. Моля, посочете и от какво се състоят храненията (вид и количество)! 5. Възможно ли е да приемате храната редовно при ежедневни условия, напр. Б. Професия? 6. Колко закуски имате и от какво са направени? Страница 3 от 5

Информация от г-жа/г-н Social Medical Case Advice (SFB) 7. Обичате ли да ядете сладкиши и ако да, по какви поводи и колко? 8. Ядете ли, когато ви е скучно, отстрани или когато сте разочаровани (или назовавате други случаи)? 9. Страдате ли от глад за храна? Г. Информация за предишни заболявания 1. Високо кръвно налягане, ако е така, с кои лекарства се лекува? 2. Нарушение на кръвната захар, ако е така, лекува се с диета, лекарства, инсулин и откога? 3. Болест на щитовидната жлеза, свръх или недостатъчно активна, ако да, как се лекува и от кога? 4. Болести на сърцето или белите дробове, ако да, кои и как се лекуват в момента? 5. Психични заболявания - ако да, как се лекувате и от кой лекар? 6. Вие или лекувахте ли се от психиатър? 7. Страдате ли от мускулно-скелетни нарушения? Какви заболявания има? Страница 4 от 5

Информация от г-жа/г-н Social Medical Case Advice (SFB) 8. Получавате ли ортопедично лечение? (Име и адрес на поискания лекар) 9. Знаете ли за стомашно-чревни заболявания, ако да, кои и как се лекувате? 10. Знаете ли за други заболявания, които не са споменати тук? Който? Как и от кого се лекуват? 12. Какви операции сте правили досега? Други: Подпис на дата Страница 5 от 5