Структуриран подход към остър отит на средното ухо

Остър отит на средното ухо: структуриран подход

Тома, Ян Петър; Бернер, Райнхард; Zahnert, Thomas; Дазерт, Стефан

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Две трети от всички деца развиват остър отит на средното ухо (AOM) през първите три години от живота. Въпреки липсата на доказателства, в много случаи незабавната антибиотична терапия продължава.

Метод: Селективен подбор на литература, като се използват препоръки, основани на доказателства, със специално съобразяване с настоящите насоки на САЩ.

Резултати: Гнилостен тимпаничен излив, вероятно с възпаление на тъпанчето, говори за AOM. Незабавна антибиотична терапия се изисква само при избрани пациенти с АОМ. Те включват пациенти с изразени болки в ушите, повишена температура ≥ 39,0 ° C, деца под 6 месеца и деца под 2 години с двустранна AOM и деца със специфични рискови фактори като имунодефицит или синдром на Даун. В противен случай се налага симптоматично лечение. Антибиотичната терапия, за предпочитане с амоксицилин, трябва да започне само ако симптомите не са се подобрили след 2-3 дни.

Заключения: Поради все още частично хетерогенните резултати в литературата, все още има нужда от контролирани проучвания с дефинирани крайни точки, които да изяснят ползата от незабавната антибиотична терапия в сравнение с първоначалното наблюдение.

Острият отит на средното ухо (AOM) е едно от най-честите възпалителни заболявания на кърмачета и (малки) деца и третата най-честа причина за предписване на антибиотици в тази възрастова група (1).

След появата на антибиотиците през първата половина на миналия век се наблюдава драстичен спад на усложненията на това заболяване, което дотогава е било сериозно (e1). До 80-те години на миналия век не е имало съмнение относно необходимостта от незабавна антибиотична терапия, когато AOM е била диагностицирана за първи път (e2). Задействани от нарастващото развитие на антибиотична резистентност, van Buchem et al. През 1981 г. те успяха да докажат за първи път, че при деца с неусложнена AOM от двегодишна възраст наблюдението може да бъде проследено като оправдано при чисто симптоматична терапия (2). Дори тази промяна на парадигмата да е попаднала в много национални насоки (3, 4, e3 - e5) през последните няколко години, има изследвания, които поставят под въпрос този подход (5, 6).

В момента се изготвя S2 насока за лечение на AOM на Германското дружество по медицина на уши, нос и гърло, хирургия на главата и шията. От страна на Германското общество по обща медицина и семейна медицина темата за AOM беше разгледана в насоката S3 „Болки в ушите“, която беше в сила до 12/2011 г. и в момента се преразглежда (e6).

След като прочете тази статия, читателят трябва:

да знаете констатациите, за да диагностицирате правилно AOM
Разграничаване на неусложнен AOM от потенциално сложен AOM и
да може да започне и да придружава адекватна терапия на AOM.

AOM включва като общ термин всички остри възпалителни заболявания на средното ухо със специално засягане на тимпаничната кухина, като се диференцират остри гнойни и вирусни отити. Това трябва да се разграничава от номенклатурата в англо-американския регион, в която „отит на средното ухо“ означава също „отит на средното ухо с излив“, т.е. тимпаничен излив (серо-/мукотимпанум) (e7).

В зависимост от изследването, честотата на AOM е най-висока през 1-ва или 2-ра година от живота и пада до 2% през 8-ата година от живота (7). Над две трети от всички деца са претърпели поне един епизод на AOM до навършване на тригодишна възраст и около половината от тези деца са имали три или повече епизода на AOM (8).

Някои от тези пациенти развиват тимпаничен излив, последствията от който под формата на загуба на слуха на средното ухо може да се разшири до средна възраст (e8).

В Германия 12-месечното разпространение на AOM при деца и юноши на възраст между 0 и 17 години е средно 11% през периода на наблюдение 2003-2006 (e9).

След увеличаване на разпространението на AOM до средата на 90-те години, се наблюдава спад от около 19%. В допълнение към въвеждането на пневмококова и грипна ваксинация, причините за това се считат за установяване на по-ясни диагностични критерии, разработване на препоръки за първоначално наблюдение и нарастващото приемане на този подход от родителите (9), както и намаляване на излагането на цигарен дим.

В зависимост от метода на откриване и строгостта на прилагане на диагностичните критерии, бактериите могат да бъдат изолирани в 70% до дори 90% от всички AOM (e10).

На практика всички AOM се предшестват от вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Най-често срещаният патоген е дихателният синцитиален вирус. Други често срещани вируси са грипните и парагрипните вируси, както и риновирусите, аденовирусите и ентеровирусите.

АОМ често се появява като част от инфекция на горните дихателни пътища. Симптоми като болки в ушите и при малки деца необходимостта да се стигне до ухото сами по себе си не са специфични (11). Само 10% от всички деца, които са принудени да стискат, страдат от AOM (14). Треска, гадене и при по-малки деца диарията и повръщането са променливи симптоми (e13).

При юноши и възрастни болките в ушите, главоболието и загубата на слуха обикновено са по-очевидни. В случай на спонтанна перфорация на тъпанчето, има внезапна регресия на болката в ухото.

Ушната микроскопска или отоскопска оценка на тъпанчето е централната точка за поставяне на правилна диагноза.

Докато възпалителна промяна в тъпанчето с едновременни доказателства за възпалителен излив доведе до диагностициране на AOM (14), съгласно новите насоки на Американската академия по педиатрия (AAP), за диагностицирането на AOM се изискват следните критерии:

Доказателство за умерено до тежко изпъкване на тъпанчето или нова ороза, не причинена от остър външен отит
Доказателство за леко изпъкване на тъпанчето с болки в ухото или изразено зачервяване на тъпанчето през последните 48 часа.

Липсата на натрупване на течност в тимпаничната кухина се разглежда като критерий за изключване при диагностицирането на АОМ.

Първата препоръка на AAP за диагностика изглежда противоречива. Ако тежката издатина на тъпанчето е достатъчна като единствен критерий за диагнозата, е трудно да се разграничи от банален тимпаничен излив. Тук прозрачността на тъпанчевата мембрана трябва да бъде включена като критерий.

Анамнезата с остри клинични симптоми като болки в ушите, оториза и/или треска поддържа диагнозата АОМ, но не е специфична като единствен признак и има само умерена прогнозна връзка с правилната диагноза (чувствителност 54%, специфичност 82%) ( 11).

Зачервяването само на тъпанчето също не е достатъчно за диагностициране на AOM, тъй като положителната прогнозна стойност е само 7% (e14). В ранните етапи на AOM със зачервяване и съдово инжектиране на мембраната и образуване на гноен излив все още не е възможно разграничаване между гноен и негноен (вирусен) отит на средното ухо. Само бучките, жълтеникави издатини на мембраната със съдова инжекция, евентуално пулсиране и поглаждане на дръжката на чука оправдават диагнозата гноен АОМ (илюстрация) .

Особено при кърмачета и малки деца, оценката на тъпанчето може да бъде трудна поради липсата на сътрудничество на детето, тесния ушен канал и допълнителния церумен. В тези случаи понякога има (остатъчна) несигурност в диагнозата. Пневматичната отоскопия за показване на ограничена подвижност на тъпанчето може да бъде полезна, но може да бъде и трудна при малки деца. Тимпанометрията или акустичната рефлектометрия съществуват като допълнителни методи. В случая на двата последни споменати прегледа обаче трябва да се вземе предвид, че AOM не може да се разграничи от тимпаничния излив. Следователно и двете мерки трябва да се използват само като добавка, но не и като заместител на ушната микроскопия/отоскопия, която не може да бъде адекватно оценена (e15, e16).

За да се изключат отогенните усложнения, е необходимо да се инспектира и палпира мастоидът и да се оцени функцията на лицевия нерв чрез гримаса. По-големите деца, юноши и възрастни трябва да имат ориентиращ слухов тест с помощта на камертона Weber и Rinne, за да се изключи токсичното засягане на вътрешното ухо.

Ако се подозира отогенно усложнение, трябва да се започнат допълнителни изследвания, като например

подробна кохлеовестибуларна диагностика
Изследване на цитонамазка
ЯМР на черепа и/или КТ на темпоралната кост
Лабораторна диагностика.

В допълнение към разграничаването на гнойни AOM от вирусни AOM със секреция, бедна на гранулоцити, трябва да се разграничат мирингит в контекста на възпаление на ушния канал и остро обостряне на хроничен отит на средното ухо. Най-честата диференциална диагноза е серо-/мукотимпанумът, при който обикновено няма нито болка, зачервяване на тъпанчето, нито гноен ексудат в тимпаничната кухина. Клинично обаче проблеми с демаркацията могат да възникнат в началото и когато остър отит на средното ухо е излекуван.

Следващите препоръки се отнасят до неусложнена AOM без признаци на системно заболяване и до иначе здрави пациенти (фигура). Условия, които могат да усложнят естествения ход на AOM са, в допълнение към отогенните усложнения, цепнатина на устната и небцето, генетични отклонения като при синдрома на Даун, имунни дефекти и поставяне на кохлеарен имплант. Освен това пациентите с рецидиви трябва да бъдат очертани в рамките на 30 дни поради по-малко спонтанно излекуване и по-чести отогенни усложнения.

По-долу нивото на доказателства (I - IV) и нивото на препоръка (A - C, Добра клинична практика [GCP]) са дадени в скоби.

Болката в ушите често е най-изтощителният симптом първоначално и поради това трябва да се лекува незабавно и адекватно, независимо от причинен терапевтичен подход (3). Парацетамолът и ибупрофенът са стандартните аналгетици в AOM (15) (IIa, A). Не се препоръчва приложението на локални местни анестетици (e17) (IV).

Дори ако приложението на деконгестантни капки за нос за лечение на AOM се разглежда критично (16), това е полезно поради (придружаващия) риносинусит, който често е в основата (IV, C) (e18).

Поради ограниченото количество данни, няма общоприложими препоръки за допълващи или алтернативни методи в терапията на АОМ.

Непосредственото приложение на антибиотици при AOM се е разглеждало в миналото като основна причина за спада на острия мастоидит. В сравнение с предантибиотичната ера, има явен спад на острия мастоидит от 50-те години нататък (17). Тази връзка, която беше заявена първоначално, не може да бъде поддържана в по-нататъшния курс за неусложнен AOM. Няма значителна разлика в процента на мастоидит при по-големи деца, които са получавали антибиотична терапия веднага при първото представяне, в сравнение с тези, които първоначално са били наблюдавани и са били лекувани с антибиотици само когато няма подобрение (0,59% срещу 0,17%) (e19). Дори международните сравнителни проучвания между страни с различни начини на терапия на AOM не могат да покажат значителни разлики в честотата на остър мастоидит (18).

Разглеждайки съвместните проучвания, изглежда, че рискът от развитие на остър мастоидит в резултат на неусложнен AOM при деца на възраст 2 и повече години изглежда не се увеличава от първоначална наблюдателна терапия, при условие че пациентите се наблюдават внимателно и антибиотиците се прилагат, ако няма подобрение иницииран. Също така няма индикации, че честотата на менингит, възникваща в контекста на AOM, може да бъде намалена чрез ранната употреба на антибиотици (19, 20).

От средата на 80-те години е показано, че има само незначителни значителни разлики по отношение на степента на излекуване между незабавното приложение на антибиотици и първоначално наблюдателната терапия с достатъчно обезболяване („бдително чакане“) (19, 21, 22) (Ia).

Спонтанно подобрение на симптомите на AOM настъпва при около 60% през първите 24 часа, при около 80–85% през първите 2-3 дни и в 90% от случаите след 4-7 дни. Непосредствената антибиотична терапия разбираемо не предлага предимство пред плацебо терапията през първите 24 часа поради латентността на антимикробния ефект. След 2–3 дни 4% от пациентите се възползват от това, а след 4–7 дни 9% от пациентите (e20). Няма данни и за по-бързо подобряване на слуха чрез незабавна антибиотична терапия (23). Незабавната антибиотична терапия обаче увеличава вероятността от развитие на диария с 5–14% (20, 21, 24) и вероятността от кожни обриви с 3–6% (5, 25). Тази ниска терапевтична полза от незабавна антибиотична терапия и значителната спонтанна ремисия трябва да се имат предвид, като се вземат предвид потенциалните нежелани ефекти, възможното развитие на антибиотична резистентност и медико-икономически аспекти.

Факторите "възраст" и "тежест на симптомите" играят важна роля при решението дали да се избере първоначално наблюдение или незабавна антибиотична терапия. Процентът на неуспехите в случай на първоначален наблюдателен подход при деца под две години е почти два пъти по-висок от този при пациенти на възраст над две години. Пациентите с тежки симптоми също имат значително по-висок процент на неуспех (14%), отколкото пациенти със само леки симптоми (4%) (e21).

В зависимост от възрастта на пациента и тежестта на симптомите, по-голямата част от пациентите с неусложнена АОМ първоначално могат да бъдат лекувани чисто симптоматично, при условие че се осигури клинично и ушно микроскопично/отоскопско проследяване след 2-3 дни (Ia, A).

Изборът на терапия обаче винаги трябва да се решава индивидуално и по същество изисква клиничния опит на лекуващия лекар при оценка на тежестта на клиничната картина.

По-долу са показания за незабавно приложение на антибиотик: