Списание "Medicine svitu" - списание за широк кръг от хора

Е. Йонг, М. А. Купър
Асцит: Докосване до проблема
Канадският вестник за диагностика 2003; 3: 81-88

Обикновено мъжете практически нямат течност в коремната кухина, а жените имат до 20 ml, в зависимост от фазата на менструалния цикъл. Асцитът - натрупването на свободна течност в коремната кухина - най-често се причинява от портална хипертония поради цироза (75% от случаите), други причини включват рак (10%), застойна сърдечна недостатъчност (5%) и няколко други фактора ( вижте таблица 1). Рискът от развитие на асцит в рамките на 10 години след диагнозата цироза е 50%. 2-годишната преживяемост след появата на асцит е само 50%.

Таблица 1. Причини за асцит

Цироза на черния дроб
Застойна сърдечна недостатъчност
Констриктивен перикардит
Тромбоза на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari)
Оклюзия на долната куха вена

Нефротичен синдром
Ентеропатия, губеща протеини
Тумор
Перитонеална карциноматоза
Псевдомиксома

Туберкулоза
Панкреатогенен асцит
Нефрогенен асцит
Микседем
Синдром на Мейгс [1]

Пациентите с асцит обикновено се оплакват от увеличаване на коремния обем, гадене и анорексия. Диспнея може да възникне поради свиване на купола на диафрагмата или излив в плевралната кухина. Напрегнатият асцит причинява болки в корема.

Вероятността за откриване на асцит чрез изключително физическо изследване е само 58%, като най-ценният симптом е тъпотата на перкусионния звук във фланговете (той става положителен със съдържание на свободна течност над 1,5 литра). Без този симптом шансът за асцит е по-малък от 10%. Може да присъстват и други признаци на портална хипертония: спленомегалия, разширени вени на предната коремна стена. Чувствителността на ултразвука за откриване на асцит е 95%, а специфичността е 90%. Този метод на изследване е особено полезен при пациенти със затлъстяване с повишени нива на алфа-фетопротеин, за да се изключи рак на черния дроб; Доплер ултрасонография трябва да се извършва при всички пациенти с новодиагностициран асцит или с рязко увеличаване на обема му, за да се изключи венозна оклузия и хепатоцелуларен карцином.

Изследване

Показанията за диагностична парацентеза са показани в Таблица 2. Това е безопасна процедура, въпреки че 70% от пациентите с циротичен асцит имат удължаване на протромбиновото време и тромбоцитопения. Единственото противопоказание е DIC. Няма данни, потвърждаващи ползите от рутинната профилактична употреба на прясно замразена плазма или тромбоцити преди парацентеза, тъй като рискът от обемен хематом без употребата на горните лекарства е само 1%, а хемоперитонеумът е 0,1%.

Таблица 2. Показания за диагностична парацентеза

Ново диагностициран асцит.
Всички хоспитализации за асцит.
Влошаване на хода на заболяването:
- Висока температура
- Коремна болка или болезненост при палпация
- Енцефалопатия
- Препятствие
- Хипотония
- Рязко увеличаване на обема на течността
Промени в лабораторните параметри:
- Левкоцитоза
- Ацидоза
- Влошаване на бъбречната функция
Кървене от стомашно-чревния тракт

Тестове за асцитна течност

Цитология. Парацентезата се извършва, за да се отговори на два основни въпроса: има ли инфекция? Има ли портална хипертония? Най-важният тест е количественият и качествен състав на полиморфонуклеарните левкоцити в асцитна течност. Резултатите се получават бързо - това е важно за намаляване на смъртността от инфекция. В допълнение, кръвната култура и антибиотичната чувствителност могат да се извършват до леглото на пациента, но резултатът трябва да се очаква в продължение на няколко дни.

Градиент на албумин между серума и асцитната течност (GASKAGE). Стойността на този показател ≥ 11 g/l позволява да се установи диагнозата портална хипертония с точност от 97%. Определянето на общото съдържание на протеин в асцитната течност ви позволява да установите по-точно етиологията на асцита (вж. Таблица 3). Показания за други анализи са дадени в таблица 4.

Таблица 3. Класификация на асцита в зависимост от нивото на градиента на албумина между кръвен серум и асцитна течност (GASKAGE)