Синдром на субклавикуларна кражба

Синдром на кражба на субклавията това е състояние, характеризиращо се със стеноза или запушване артерия проксимална субклавиална артерия на произхода на вертебралната артерия, причиняваща обръщане на посоката на кръвния поток в гръбначната артерия и по този начин „кражба“ на кръв от мозъчната циркулация (от контралатералната гръбначна артерия и базиларната артерия към ипсилатералната гръбначна артерия с инвертиран поток, причиняваща церебрална исхемия свързано с признаци на вертебро-базиларна и хипоперфузия на горните крайници. (5, 6, 8)

синдром

Епидемиология

Действителната честота на синдрома на кражба на субклавията е трудна за оценка, тъй като голям брой случаи остават безсимптомни или недиагностицирани, с неврологични симптоми, често свързани с церебрална атеросклероза. Този синдром най-често засяга мъже, с пикова честота на възраст 60 години. Стеноза по-често се намира в лявата субклавиална артерия. (5, 7, 8)

Васкуларизацията на мозъка се осигурява от общите дясна и лява каротидни артерии през вътрешните каротидни артерии, които осигуряват 80% от васкуларизацията на мозъка и от дясната и лявата гръбначни артерии, които осигуряват останалите 20%. Вътрешната каротидна артерия се разделя на предната и средната мозъчна артерия. Дясната и лявата гръбначни артерии се съединяват отзад по средната линия и образуват базиларната артерия, която по-късно се разделя на две задни мозъчни артерии. Предната, средната и задната церебрални артерии, заедно с предната и задната комуникиращи артерии, образуват артериалния кръг на Willis, като по този начин свързват двете артериални системи, отпред от вътрешните каротидни артерии и отзад от гръбначните артерии. Целта на артериалния кръг на Willis е да поддържа мозъчната васкуларност, дори ако е засегната циркулацията в една от четирите основни артерии. (2, 3, 5, 8)

Патогенеза

Стеноза или оклузия на проксималната субклавиална артерия на произхода на гръбначната артерия причинява намаляване на инфузионното налягане в гръбначната артерия и в аксиларната артерия от същата страна. По този начин се създава градиент на налягането, който определя посоката на кръвта от контралатералната гръбначна артерия и от базиларната артерия към ипсилатералната гръбначна артерия и по-късно към аксиларната артерия. Когато степента на стеноза надвишава 50%, повечето пациенти имат периодични епизоди или постоянен обратен поток, но симптомите не са налице във всички случаи, поради потискане на мозъчната циркулация през артериалния кръг на Уилис. Пациентите могат да станат симптоматични, когато съпътстващото кръвообращение не може да се адаптира към повишената нужда, например по време на физическо натоварване или при наличие на артериовенозна фистула. В случай на внезапен и тежък хемодинамичен дисбаланс, както при съдова хирургия или травма, церебралното перфузионно налягане се срива и настъпва инфаркт на съответния регион. (1, 2, 3, 5)

етиология

Основната причина за стеноза или запушване на подключичната артерия е атеросклерозата. Въпреки че атеросклеротичните съдови заболявания засягат приблизително 25% от хората на възраст над 70 години, съдовете на горния край на тялото са по-малко засегнати от тези на долния крайник.

Други причини са артериит Takayasu, синдром на отваряне на гръдния кош, след хирургично лечение на аортна коарктация или тетралогия на Fallot, дясна аортна дъга с изолирана лява субклавикуларна артерия, съдова тромбоза. (2, 5, 6, 9)

Варианти на синдром на кражба на субклавията

Класически това е синдромът на гръбначно-сулавикуларна кражба, описан по-горе.


Синдром на коронарно-субклавикуларна кражба се появява при пациенти, които са претърпели операция на коронарен байпас с помощта на вътрешната млечна артерия и се причинява от стеноза или оклузия в проксималната субклавиална артерия, с обратен кръвен поток в гръбначната артерия и вътрешната млечна артерия. Симптомите включват прояви на исхемия на горните крайници, церебрална исхемия и миокардна исхемия.

Синдромът на частична субклавиална кражба се характеризира с поток във физиологична посока по време на диастола и обратен поток по време на систола. Също така се счита за ранен стадий на синдром на класическата кражба на субклавията. (1, 2, 5, 8)

симптоми

Синдромът на субклавикуларна кражба обикновено е асимптоматичен при липса на тежка стеноза или запушване на субклавиалната артерия. Симптомите, които могат да се появят при по-тежка стеноза или обструкция, са причинени от исхемия на горните крайници и церебрална исхемия.

Най-честият симптом е куцота на горния крайник (болка и мускулна умора, предизвикани от натоварване). Други признаци на исхемия на горните крайници включват парестезии, чувство на тежест, промени в чувствителността и промени в кожата и ноктите. Особена ситуация, която утежнява или ускорява появата на симптоми на горните крайници, е наличието на артерио-венозна фистула за хемодиализа в ипсилатералната ръка.

Вертебробазиларната недостатъчност се проявява чрез световъртеж, диплопия, нистагъм, amaurosis fugas, пулсиращ шум в ушите, парализа на лицето, главоболие, фоточувствителност, дизартрия, синкоп, едноименна хемианопсия, нарушения на съзнанието. (2, 3, 6, 8)

Диагностична

Подозрение за диагноза нараства при пациенти, които свързват неврологични прояви, характерни за церебрална исхемия, свързани с признаци на исхемия на горните крайници.

Клиничен преглед тя трябва да включва определяне на кръвното налягане и оценка на характеристиките на пулса в двата горни крайника, идентифициране на спада на систолното кръвно налягане (с повече от 15 mmHg) и интензивността на пулса в засегнатия крайник в сравнение със здравия. Тези промени не се откриват в редките случаи на двустранна стеноза. Прослушването може също така да предостави диагностична информация чрез идентифициране на систоличен шум в надключичната или надлопаточната ямка. Тест за компресия-декомпресия на брахията (прилагане на налягане над систоличното кръвно налягане с маншета на сфигмоманометъра за 3 минути, последвано от декомпресия) може да влоши неврологичните симптоми при някои пациенти чрез увеличаване на кражбата на базиларната артерия по време на декомпресия след исхемичен период.

Доплер ултрасонография идентифицира промяната в притока на кръв към стенотичната област и е по-чувствителен от ангиографията при идентифициране на обръщането на притока на кръв; може да се извърши и по време на теста за компресия-декомпресия за диагностика на периодична кражба.

Контрастна ангиография е инвазивен метод, по-рядко използван днес, поради съществуването на неинвазивни техники с висока чувствителност.

Angio-CT и angio-RM са полезни за количествено определяне на степента на субклавиална стеноза, когато резултатът от доплер изследването е неубедителен, когато етиологията на субклавикуларната стеноза е неизвестна или когато се планира терапевтична интервенция. (2, 3, 4, 5, 7)

Класификация

  • Етап 1 (субклавиален етап преди кражба) - ултрасонографски промени, показващи намаляване на систоличния поток в гръбначната артерия, поток с нормална посока и в двата момента на сърдечния цикъл
  • Етап 2 (интермитентна/частична/непълна/латентна кражба) - обръщане на посоката на кръвния поток в гръбначната артерия по време на систола
  • Етап 3 (постоянна кражба) - обръщане на посоката на кръвния поток в гръбначната артерия и в двата момента на сърдечния цикъл. (3, 9, 10)

Лечение

Целта на лечението е да се възстанови притока на кръв на нивото на стенотичната област, с нормализиране на посоката на притока на кръв на вертебро-базиларно ниво и по този начин подобряването на симптоматиката.

Лечението е медицинско, хирургично или интервенционално.

Медикаментозно лечение е показан при пациенти с асимптоматични, асимптоматични симптоми на субклавикуларна кражба, причинена от атеросклероза без усилие или тест за компресия-декомпресия, тъй като стенозата на подключичната артерия е свързана с повишен сърдечно-съдов риск поради други места на атеросклероза, така че терапията може да включва статини, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, бета-блокери и ацетилсалицилова киселина.

Хирургично или интервенционално лечение е показан за симптоматични пациенти и има следните възможности:

  • Каротидно-субклавикуларен байпас се състои от приспособяване на присадка (дакрон, тефлон, политетрафлуоретилен или съдова присадка на сафенозната вена) между общата каротидна артерия и субклавиалната артерия.
  • Каротидно-субклавикуларна транспозиция се състои от анастомоза на дисталната субклавикуларна артерия на стеноза, с вътрешна каротидна артерия.
  • Аксиларно-аксиларен байпас е алтернатива на първите две процедури, когато е засегната и вътрешната каротидна артерия.
  • Ендартеректомия на субклавиалната артерия се състои в отстраняване на атеросклеротична плака, интима и вътрешна еластична ламина, чрез трансторакален подход (антеролатерална торакотомия) за стеноза на лява субклавикуларна артерия или чрез напречен разрез в основата на шията за стеноза на дясната субклавикуларна артерия. Днес този метод се използва рядко, заменен от техники с ниска инвазивност.
  • Транслуминална перкутанна ангиопластика (APTL) е интервенционен метод, който се извършва под местна упойка, като се използва катетър и може да се използва като единствен метод за лечение или може да се комбинира с поставяне на стент на нивото на субклавиалната артерия.

усложнения

От хирургично лечение:

  • локални усложнения: наранявания на съседни структури (напр. гръден канал или диафрагмен нерв)
  • церебрални усложнения: мозъчна исхемия, причинена от тромбоемболия, мигрирала по време на процедурата

От интервенционното лечение (среща се в по-малко от 4% от случаите):

  • хематом при перкутанния подход
  • съдова тромбоза
  • съдова дисекция
  • дистална емболизация (2, 5, 7, 8, 10)