Швейцарски медицински форум - „изгубената“ сусамова кост
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08423
Публикация: 6 май 2020 г.
Swiss Med Forum. 2020; 20 (1922): 323-326
Мелани Лаймбахер, dipl. Лекар; Д-р мед. univ. (A) Birgit Oberreiter; Професор доктор. мед. Място на Андреас
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Клиника по ортопедия, хирургия на ръцете и травмите, градска болница Triemli, Цюрих
заден план
Наранявания или заболявания на сезамоидните кости на палеца на крака са редки и лесно се пренебрегват или погрешно преценяват. Травматичните дислокации на сезамоидните кости на големия пръст са рядкост сред тези модели на нараняване, докато фрактурите на метатарзалните кости са най-честите фрактури в областта на предната част на крака. Те обикновено се причиняват от пряка травма или от торсионни сили [1].
Сезамоидните кости са вградени в сухожилията близо до много стави (коляно, китка, палец, палец на крака). Те служат за защита на сухожилията и увеличаване на механичния им ефект. Двете най-големи сезамоидни кости на човешкото стъпало са плантарни в областта на първата метатарзо-фалангова става. Те са вградени в сухожилието на мускула на флексорния халюцис бревис и участват в абсорбирането на удари, намаляването на триенето и защитата на сухожилието на флексорния халюцис. Следователно сусамовите кости са от голямо значение за механиката на предните крака. Въпреки това, поради откритото си местоположение, те са особено предразположени към наранявания и хронично прекомерно използване. Медиалният (тибиален) сезамоид се наранява по-често от латералния (фибуларен), тъй като е по-изложен. Целият халюкс сезамоиден комплекс е засегнат при около 9% от нараняванията на краката [2].
Ние съобщаваме за пациент с рядко нараняване на сезамоидната кост като част от тежка травма на крака.
Доклад за случая
анамнес
28-годишен пациент е докаран в спешното отделение от санитарите, след като левият му крак е заклещен между мотокар и стената, докато работи като специалист по логистика. По време на инцидента той е бил с обувки от стоманени пръсти, както е предписано от безопасността на труда.
Въпреки обувките от стоманени пръсти, той се оплака от силна болка в областта на метатарзуса и всички пръсти в спешното отделение. Има няколко рани, причинени от натъртване на ходилото на крака и на задната част на крака.
По време на представянето пациентът не е имал предишни заболявания и не е имало предишни операции.
Констатации и диагностика
В местния статус е имало разкъсване на раната (RQW) в метатарзо-фаланговата става на палеца на крака, която се е преместила от гръбната към плантарната. Друг RQW е плантарен в областта на метатарзалните глави II - V. Метатарзусът беше силно подут. Поради болката мобилността беше силно ограничена с иначе запазен периферен кръвен поток и чувствителност.
Конвенционалните рентгенови лъчи на стъпалото в три равнини показват счупване на вал във всички метатарзални кости (фиг. 1). Фрактурата в първия лъч е била многофрагментна и е била дислоцирана странично и плантарно. Фрактурата във втория лъч е ad latus по ширината на кората медиално, както и фрактурите в третия и четвъртия лъч. Фрактурата на дисталния вал на петата метатарзална кост почти не е била изместена. Не е имало съвместно участие във фалангите или линията на Лисфранк.
цял екран Илюстрация 1: Конвенционално рентгеново изображение предоперативно. А.) строго отстрани, Б.) наклонен запис, ° С.) гръбначно-плантарно изображение.
диагноза
Тежка травма на левия крак: Фрактури на метатарзални кости I-V от отворен вал от втора степен (според Густило-Андерсън).
терапия и прогрес
Поради чистите условия на рани и адекватното покритие на меките тъкани, ние се спряхме на едноетапен подход. Подобно на нашата процедура за открити фрактури, бяха извършени дебридиране и остеосинтеза на метатарзалните кости (МТ) I - IV. Счупването на шахтата на MT I беше обработено с четвърттръбна плоча, фрактурите на MT II-IV с ендомедуларни проводници на Киршнер (фиг. 2).
цял екран Фигура 2: Ендомедуларни проводници на Киршнер, конвенционално рентгеново изображение постоперативно, А.) строго отстрани, Б.) наклонен запис, ° С.) гръбначно-плантарно изображение.
Хирургическото фиксиране е премахнато поради аксиалното подравняване на фрактурата MT-V и за да се избегне допълнителна травма на меките тъкани. Всички подходи за остеосинтезата бяха избрани дорзално. По време на операцията имаше голямо плантарно деколте на меките тъкани. Раните бяха затворени предимно, остатъчен повърхностен дефект остана на подметката на крака (фиг. 3).
цял екран Фигура 3: Плантарна рана след дебридиране и затваряне на първична рана с остатъчен дефект. (Публикацията се извършва със съгласието на пациента.)
Тежката травма на стъпалото е била изложена на риск от развитие на синдром на отделението. Интраоперативно дървените трупи се показаха меки, измерените налягания на трупите бяха нормални с абсолютна максимална стойност от 24 mm Hg.
Според вътрешния протокол за открити фрактури антибиотичната терапия с амоксицилин и клавуланова киселина е започнала за пет дни. След 72 часа "вторият поглед" последва с поредното обличане.
На 15-ия ден от хоспитализацията пациентът беше изписан у дома. Последващото лечение беше проведено с обездвижване на стъпалото в подбедрицата „Scotchcast“ в продължение на шест седмици с разрешено частично натоварване от 10–15 kg и придружаваща профилактика на тромбоза с ниско молекулно тегло хепарин. Проверките на рани първоначално се проследяват отблизо, последвани от рентгенологични проверки след шест седмици, три, шест и дванадесет месеца следоперативно.
цял екран Фигура 4: А.) 3-D реконструкция на изчислената томограма 22 месеца след травма; Стрелка: фибуларна сезамоидна кост, изместена проксимално. Б.) Интраоперативна подготовка на фибуларната сезамоидна кост след резекция.
При клиничното проследяване два месеца следоперативно, пациентът е без симптоми в зоната planta pedis. По-специално, болката в подметката на крака, първоначално описана като пробождаща, беше напълно изчезнала, потвърждавайки причинно-следствената връзка с разместената сезамоидна кост. В момента пациентът е с нормални обувки с ортопедични стелки.
дискусия
Нараняванията на сусамовите кости са лесни за пропускане поради тяхната рядкост. Специална рядкост е травматичното изкълчване на едната или двете сезамоидни кости в областта на стъпалото.
Търсенето на литература разкрива само отделни казуси, при които се съобщава както за консервативна терапия, така и за хирургично лечение [3]. Консервативната терапия включва обездвижване и аналгезия, придружени от подплънки и ортопедични стелки за обувки. Хирургичната терапия се състои от резекция на засегнатата сезамоидна кост. Алтернативи като редукция и фиксиране не са описани. В нашия случай хирургическата процедура със сигурност беше оправдана поради дългата история на болката и разочароващата консервативна терапия. Това също е впечатляващо доказано ретроспективно от следоперативната свобода от болка след резекция.
Диагнозата на изкълчена сезамоидна кост беше забавена. Нараняването може да се види ретроспективно при първите рентгенологични изследвания. Очевидно разпознаваемата симптоматична псевдартроза обаче беше на преден план и беше успешно лекувана хирургично. Въпреки това, това подчертава, че пълното регистриране на модела на нараняване е от съществено значение за навременната и адекватна терапия.
Проблемите със сезамоидните кости на палеца на крака са критични по отношение на пълната производителност или способността за ходене, тъй като, както беше споменато във въведението, те са от решаващо значение за механиката на предните крака [4]. Тези измамни наранявания трябва да бъдат умишлено търсени и умишлено показани с помощта на изображения. Само по този начин те могат да бъдат лекувани своевременно и по подходящ начин.
Индикацията за резекция на една или и двете сезамоидни кости се прави понякога в случай на операция на hallux valgus, по-рядко в случай на хронично възпаление, псевдартрози или аваскуларна некроза (AVN). За резекцията на фибуларната сезамоидна кост е дорзолатерален подход за предпочитане пред плантарния подход. При плантарния подход трябва да се визуализират невроваскуларният сноп и сухожилието на флексорния халюцис лонгус. Болезнените плантарни белези са проблематични и следователно тези подходи трябва спешно да се избягват [5]. В нашия случай решихме да използваме плантарен подход, ако белегът вече съществува. Освен това, поради проксималната дислокация, сезамоидната кост не би била достъпна чрез дорзолатералния подход.
Най-важното за практиката
• Сезамоидни костни наранявания в контекста на тежка травма на крака са редки. Те обаче могат да доведат до увреждащи последици за засегнатите, ако не бъдат правилно разпознати и адекватно лекувани. Следователно целенасоченото изобразяване и пълният запис на модела на нараняване са важни за навременната и подходяща терапия.
• Сусамовите кости са важни за гладка игра на сухожилията, когато стъпалото се търкаля. Сериозните наранявания на тези най-малки кости могат да доведат до съответни ограничения на движението и хронична болка при натоварване на предната част на крака.
• Ако е клинично вероятна причинно-следствена връзка с патология или нараняване на сезамоидната кост, обикновено може да се обмисли отстраняването на (фибуларната) сезамоидна кост. Гръбният подход е за предпочитане пред плантарния подход, тъй като по възможност трябва да се избягват белези по стъпалото, ако е възможно.
Благодаря
Благодарим на проф. Д-р мед. Доминик Вайсхаупт, ръководител на рентгенологията, градска болница Триемли, за радиологичните изображения.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Адрес за кореспонденция
Професор доктор. мед. Място на Андреас
Клиника по ортопедия, хирургия на ръцете и травмите
Градска болница Триемли
Бирменсдорферщрасе 497
CH-8063 Цюрих
andreas.platz [at] triemli.zuerich.ch
литература
1 Fetzer GB, Wright RW. Фрактури на метатарзалния вал и фрактури на проксималната пета метатарзална. Clin Sports Med.2006; 25 (1): 139-50.
2 Dedmond BT, Кори JW, McBryde A Jr. Халюкалният сезамоиден комплекс. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14 (13): 745-53.
3 Cortes ZE, дърворез JF. Травматична странична дислокация на фибуларния сезамоид на големия пръст: доклад за случая. Крак на глезена Int. 2004; 25 (3): 164-7.
4 Sims AL, Kurup HV. Болезен сезамоид на големия пръст на крака. World J Orthop. 2014; 5 (2): 146-50.
5 Ричардсън Е.Г. Наранявания на халюкусните сезамоиди при спортиста. Глезен на крака. 1987; 7 (4): 229-44.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/