Швейцарски медицински форум - Иглата в купа сено
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08385
Публикация: 15 януари 2020 г.
Swiss Med Forum. 2020; 20 (0304): 44-46
Д-р мед. univ. (A) Stefanie Pieper a, Dr. мед. Frederike Waldeck b, Dr. мед. Thorsten Meuthen c, Dr. Фил. II Бернхард Мани д, д-р мед. Доменика Флури б
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
гериатрична клиника, район на болница Rheintal-Werdenberg-Sarganserland, Altstätten; b Клиника по инфекциозни болести/болнична хигиена, кантонна болница Санкт Гален; c Клиника по вътрешни болести, Болничен район Rheintal-Werdenberg-Sarganserland, Altstätten; d Център за лабораторна медицина, Санкт Гален
заден план
Изясненията за треска с неизвестен произход остават предизвикателство в ежедневната клинична практика и често са търсене на игла в купа сено. Внимателната, многократна анамнеза е по-ефективна, отколкото сляпото изчерпване на всички диагностични възможности. По-специално, общото предписване на серологии често води до ненужни последващи прегледи и създава повече объркване, отколкото яснота. И в нашия случай историята беше ключът към диагнозата.
Доклад за случая
анамнес
43-годишен пациент е насочен от семейния си лекар с триседмична треска, втрисане и изпотяване. Пациентът съобщава за умора, болки в тялото и загуба на тегло (5 кг) с нелека история. Той е пушач (50 py), собственик на животни (овце/кози), последният му престой в чужбина в Хърватия беше преди шест месеца. Едноседмична терапия с амоксицилин-клавуланова киселина, предписана от семейния лекар, доведе до подобрение, дори само временно.
Състояние и диагностика
Пациентът е бил афебрилен, тахикарден, с повишени системни признаци на възпаление (левкоцити 11,8 G/l, CRP 125 mg/l) и повишени параметри на трансаминазите и холестазата (AST 79 U/l, ALT 132 U/l, GGT 177 U/l, ALP 139 U/l) с нормален билирубин. Компютърната томография на гръдния кош и корема беше нормална, с изключение на леко удебеляване на бронхиалната стена. В обобщение, имаше треска с неясен фокус, придружаваща симптоми на В и системна възпалителна реакция, както и повишени стойности на черния дроб. При диференциалната диагноза предположихме ендокардит, който обаче изглеждаше малко вероятен при многократни отрицателни кръвни култури и нормална трансторакална ехокардиография. Поради повишените стойности на черния дроб, помислихме и за хепатит. Съответните серологии (хепатит А, В, С и Е) са отрицателни като скрининговия тест за ХИВ.
Тъй като нашият пациент често консумираше сурово мляко сирене (също в чужбина) и имаше контакт с овце и кози, инфекцията с Coxiella (C.) burnetii или бруцелоза дойде под въпрос като диференциална диагноза. Серологично бяха показани антитела срещу C. burnetii и Brucella. Серологията на C. burnetii с антитела по-висока фаза II от фаза I и IgG фаза II от 1: 1024 са съвместими с остра инфекция. Полимеразната верижна реакция на C. burnetii (PCR) от кръвта е отрицателна. Антителата срещу Brucella имуноглобин G (IgG) и IgA се нормализират отново след две седмици, докато антителата IgM намаляват значително. Поради бързото намаляване на антителата срещу Бруцела, ние интерпретирахме това като неспецифична поликлонална реакция в първата проба, тъй като различни анализи могат да бъдат положителни по време на острата фаза на инфекция с коксия [1, 2].
Овцете и козите на пациента са тествани отрицателно за C. burnetii и B. melitensis от ветеринарния кабинет. Съобщава се обаче за случай на C. burnetii при едър рогат добитък в местоживеенето на пациента през същия период, така че считаме, че този добитък е възможен източник на инфекция. За заразяване не е необходим пряк контакт с източника на инфекцията, както избухването на Q треска през 1983 г. в кантона Вале впечатляващо демонстрира. По това време над 400 души, живеещи по маршрута на оттеглянето на Алпите, се разболяха, след като през есента около 900 овце се преместиха от Алпите в долината.
Нашата диагноза беше остра Q треска.
терапия и прогрес
По време на антибиотична терапия с доксициклин в продължение на две седмици и първоначално с гентамицин в продължение на седем дни (ако се подозира бруцелоза), треската на пациента бързо спира. С-реактивният протеин (CRP) и левкоцитите се нормализират. Ехокардиографията не показва валвулопатия.
Шест месеца след появата на симптомите, антителата от фаза I IgG са очевидно под граничната стойност (> 1: 800) за хронична Q треска с ендокардит.
дискусия
За да не се пропусне хронична Q треска, се препоръчва определяне на антитела от фаза I три и шест месеца след края на лечението за остра Q треска. Ако има висок риск от хронично заболяване, т.е. с ортопедични или съдови протези, имуносупресия също отново след 12, 18 и 24 месеца.
Най-важното за практиката
• Q треска е ниско летална зооноза, причинена от Coxiella burnetii.
• 50% от всички инфекции са безсимптомни. Симптоматичните курсове са подобни на фебрилна инфекция и могат да възникнат заедно с интерстициална пневмония или хепатит.
• Хроничната Q треска се среща при 1–5% от остро болните.
• Терапията с първи избор при остра Q треска е доксициклин за две седмици; за хроничната форма е необходимо лечение с доксициклин и хидроксихлорохин в продължение на поне 18 месеца и има смисъл да се консултирате със специалист.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Доменика Флури
Клиника по инфекциозни болести/болнична хигиена
Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95
CH-9007 Санкт Гален
domenica.flury [at] kssg.ch
литература
1 Holmes RO, Hartzell JD, Tofferi JK, Roebuck JD, Kelly WF. Двойни високотитърни антинеутрофилни цитоплазмени автоантитела във връзка със системна Q треска. J Clin Ревматол. 2009; 15 (8): 411-3.
2 Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J, Kersh GJ, et al. Диагностика и лечение на Q треска - Съединени щати, 2013: Препоръки от CDC и работната група за Q Fever. MMWR Recomm Rep.2013; 62 (RR-03): 1-30.
3 Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S, et. ал. От Q треска до инфекция с Coxiella burnetii: промяна на парадигмата, Clin Microbiol Rev. 2017; 30 (1): 115-190.
4 Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et. ал. Хронична диагноза на треска Q - консенсусно ръководство спрямо експертно мнение. Възникващи инфекциозни болести. 2015; 21 (7): 1183-8.
5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2014 Насоки на ESC за лечение на инфекциозен ендокардит. Предложени изменения на критериите на Дюк за диагностициране на инфекциозен ендокардит. Работната група за управление на инфекциозния ендокардит на Европейското кардиологично общество (ESC). European Heart Journal. 2015; 36 (44): 3075-128.
6 Гилбърт Дж. Керш. Антимикробни терапии за Q треска. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11 (11): 1207-14.
7 Гилбърт DN. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2019. 49-то издание. Sperryville, VA, САЩ: Антимикробна терапия Inc .; 2019 г.
Допълнителни препоръки за четене
- Maurin, Raoult D. Q Треска. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-53.
- Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Диагностика на Q треска. J Clin Microbiol. 1998; 36 (7): 1823-34.
- Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Роля на пола, възрастта, предишната лезия на клапата и бременността в клиничния израз и резултата от Q треска след голямо огнище. Clin Infect Dis. 2007; 44 (2): 232-7.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr., Ryan R, et al. Предложени изменения на критериите на Дюк за диагностициране на инфекциозен ендокардит. Clin Infect Dis. 2000; 30 (4): 633-8.
- Raoult D, Marrie TJ, Mege JL. Естествена история и патофизиология на Q треска. Lancet Inf Dis. 2004; 5 (4): 219-26.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/