SG Detmold, решение от - S 5 KR 36616 - openJur
Ответникът е осъден да предостави на ищеца лапароскопска стомашна байпас като обезщетение в натура, като решението от 23 ноември 2015 г. е отменено под формата на известие за възражение от 31 март 2016 г. Ответникът поема необходимите извънсъдебни разноски на ищеца.
Нарушение
Страните спорят относно това дали подсъдимият е длъжен да плати за операция на стомашен байпас.
Жалбоподателят, роден на 00.00.1973 г., е застрахован срещу болест при ответника. Тя е с наднормено тегло в продължение на много години. Освен това заявителят е развил диабет тип II и артериална хипертония.
През юли 2015 г. ищецът отиде в Franziskushospital за консултация по хирургическа намеса. Към този момент телесното й тегло е 112 кг и тя е висока 164 см (ИТМ: 41,1). Ищцата съобщава, че се е опитвала да намали телесното си тегло в продължение на много години. Тя не успя да направи това устойчиво по консервативен начин. Тя също страда от рефлуксна болест, синдром на сънна апнея и липедем. Специалистът по ендокринология проф. Д-р S вече потвърди наличието на метаболитен синдром на 1 октомври 2012 г.
Franziskushospital видя индикацията за лапароскопска операция на стомашен байпас. Това беше подробно обосновано в доклад за подсъдимия от 06.07.2015г.
Ищецът е представил доклада с допълнителни приложения на ответника за разглеждане на 10 юли 2015г. Приложени бяха сертификат от фитнес студио, попълнени въпросници за затлъстяване, лист за самооценка и хранителен дневник от ноември 2014 г. до март 2015 г.
Ответникът включи MDK на 13.07.2015 г. и също така уведоми ищеца за това на 13.07.2015 г.
В своето изявление от 16 юли 2015 г. MDK стигна до заключението, че понастоящем няма психиатрично становище относно някакви противопоказания.
В писмо от 23 юли 2015 г. подсъдимият поиска психиатрично заключение относно евентуално противопоказание във Францискушопитал.
Също така в писмо от 23 юли 2015 г. жалбоподателят е информиран, че психиатричното заключение, необходимо за оценка на лечението, не е приложено. Поради тази причина засега болничното лечение в болница не може да бъде одобрено. Ответникът също заяви: "Веднага след като разполагаме с необходимите документи, ще преразгледаме вашето заявление. За съжаление в момента не сме в състояние да поемем разходите за планираното стационарно болнично лечение."
На 29 юли 2015 г. ищцата обяви, че е предприела необходимите стъпки, за да представи липсващото психиатрично заключение. Тъй като разходите за това са между 150 и 200 EUR и има и такса, тя попита ответника кой ще трябва да поеме тези разходи. Друго искане на жалбоподателя в това отношение е отправено на 3 август 2015 г.
В имейл от 5 ноември 2015 г. жалбоподателят е информиран, че документите вече са изпратени на медицинската служба. Очевидно психологическият доклад беше изготвен междувременно.
С експертно становище от 5 ноември 2015 г. MDK стигна до заключението, че наистина има нужда от затлъстяване. Не беше очевидно обаче, че ищецът е изчерпал всички консервативни възможности за лечение. Първо, трябва да се създаде последователна основна програма с концепция за мултимодално лечение.
С решение от 23 ноември 2015 г. молбата на жалбоподателя е отхвърлена. За обосновката подсъдимият се позовава на изявленията на MDK.
Ищецът възрази срещу това. Като оправдание тя се позова на допълнително изявление на болница "Франзискус". Там тя отново беше в час за извънболнична консултация през декември 2015 г. В доклада се посочва, че ищецът е приемал хранителни съвети няколко пъти. Загубата на тегло, постигната чрез консервативна терапия, не е достатъчна. Както и преди, трябва да се отбележи, че има изразен метаболитен синдром, който спешно се нуждае от терапия.
С известието за възражение от 31 март 2016 г. възражението на ищеца е отхвърлено. Като обосновка ответникът се позовава на оценката на MDK. С мултимодална консервативна терапия е възможно кандидатът да постигне драстична и трайна загуба на тегло. Хирургичната мярка за изразено затлъстяване не представлява ултимарацио (последна инстанция, последна инстанция). Трите стълба на цялостната концепция за лечение, състояща се от хранителни съвети, упражнения и поведенческа терапия, все още не са приложени едновременно, координирани и наблюдавани за по-дълъг период от време.
Искът, получен от съда на 2 май 2016 г., с който ищецът продължава да търси хирургическа мярка за затлъстяване като обезщетение в натура, е насочен срещу това решение. Като оправдание тя прави inter alia твърди, че одобрението на услугата е дадено от художествената литература съгласно § 13, параграф 3а от Кодекса за социално осигуряване, 5-та книга (SGB V). Следователно преглед на медицинската необходимост вече не е необходим. В противен случай са изпълнени и изискванията съгласно раздел 27 SGB V.
Ищецът поиска,
да осъди ответника с отмяна на решението от 23 ноември 2015 г. под формата на известие за възражение от 31 март 2016 г., да предостави на ищеца лапароскопска стомашна байпасна операция като обезщетение в натура.
Ответникът поиска,
отхвърли жалбата.
Счита се, че раздел 13 (3а), изречение 6 от Книга V на Социалния кодекс не се прилага. Ищецът е уведомен на 23 юли 2015 г., че към момента не могат да се поемат разходи. Следователно правилната дата за кандидатстване е 30 октомври 2015 г. Информацията, че документите ще бъдат подадени в MDK, се състоя на 5 ноември 2015 г. С решение от 23.11. През 2015 г. подадената молба беше отхвърлена навреме.
Съдът получи доклади за констатации и лечение от общопрактикуващите лекари Dr. Аз и д-р C поиска. Прави се препратка към съдържанието и резултатите от докладите и приложенията, получени на 29 август 2016 г. и 15 септември 2016 г.
Жалбоподателят е извършил рехабилитационна мярка в периода от 05.06.2018 г. до 26.06.2018 г. Докладът за освобождаване от отговорност показва, че заявителят е успял да постигне намаляване на теглото със 7 кг. Освен това докладът се позовава на диабет, който оттогава е станал инсулинозависим, поради което в близкото минало е регистрирано още 10 кг наддаване на тегло.
Съдът проведе публично изслушване със засегнатите страни.
За повече подробности по въпроса и спора Камарата се позовава на съдържанието на съдебната преписка и административния процес на ответника. Това беше предмет на изслушването.
причини
Действието е комбинирано действие за избягване и изпълнение според Раздел 54 (1) изречение 1 алт. 1 във връзка с Параграф 4 от Закона за социалния съд (SGG) е допустим и по друг начин допустим.
Действието също е основателно.
Ищецът се оплаква от обжалваното решение от 23 ноември 2015 г. под формата на известие за възражение от 31 март 2016 г. по смисъла на раздел 54 (2) изречение 1 SGG, тъй като решението е незаконосъобразно и нарушава правата на ищеца.
Ищецът има право да поеме разходите за операция на стомашен байпас по смисъла на иск в натура. Това твърдение се дава от наличието на предпоставките за фиктивното одобрение съгласно § 13 Абзац 3а S. 6 SGB V.
Разпоредбата беше включена в закона за подобряване на правата на пациентите от 20 февруари 2013 г., който влезе в сила на 26 февруари 2013 г. (Закон за правата на пациентите, Федерален вестник I 2013, 277). Чрез налагане на срокове в административната процедура трябва да се ускорят процесите на вземане на решения на здравноосигурителната компания, така че осигурените лица да не трябва да чакат неоснователно дълго за решение.
Ищецът първоначално е кандидатствал за стомашна байпас с достатъчна сигурност. Измислицата може да се прилага само ако заявлението е направено по такъв начин, че фиктивното одобрение въз основа на заявлението е достатъчно определено по смисъла на раздел 33 (1) SGB X (вж. Решение на BSG от 11.7.2017 г. - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 с допълнителни препратки,). На фона на ясно формулираната препоръка на проф. Д-р G изпълнено от болница Franziskus. Той се позовава на необходимостта от лапароскопска операция на стомашен байпас и обяснява подробно заявлението за възстановяване на разходите. Определят се както хирургичният метод, който трябва да се извърши, така и медицинският опит, представен в случая с ищеца. Целта на лечението е ясно посочена.
В това отношение заявлението на заявителя от 10 юли 2015 г. отговаря на изискванията за сигурност по смисъла на раздел 13, параграф 3, буква A SGB V.
Предвид съществуващото от години наднормено тегло, което ищецът се е опитал да лекува с консервативни мерки, исковата молба се отнася и до услуга, която ищецът е имал право да сметне за необходима. Фактът че? как подсъдимият го представя? това е мярка за ултимарация, не означава, че заявлението се отнася до метод на лечение, който (очевидно) е извън обхвата на услугите на задължителното здравно осигуряване. В това отношение решаващ е субективният стандарт, който ищецът изпълнява в настоящия случай, тъй като от самото начало е предполагала, че ще получи хирургично лечение за затлъстяването си за сметка на здравноосигурителната компания.
Междувременно, според установената съдебна практика на Федералния социален съд, към която се присъединява Камарата, е ясно, че фиктивното одобрение може да се прилага не само за искове за възстановяване на разходи, но и за искове в натура (BSG, решение от 8 март 2016 г. - B 1 KR 25/15 R юрисдикция, параграф 25; решение от 26 септември 2017 г.? B 1 KR 8/17 R?, параграф 21 юри).
Ответникът не е взел решение по молбата в рамките на петседмичния период, започващ на 10 юли 2015 г. По-дългият период се прилага на фона на това, че ответникът е уведомил ищеца да включи медицинската услуга.
Противно на становището на ответника обаче, нито една молба от ищеца от 30 октомври 2015 г. не е била определяща за хода на периода, а по-скоро оригиналната молба от 10 юли 2015 г.
Това означава, че за Камарата е ясно, че първоначалната молба от 10 юли 2015 г. е взета до 23 ноември 2015 г. Това се подкрепя и от факта, че това решение съдържа информация за правни средства за защита и че ответникът се позовава на молбата, подадена от ищеца.
Камарата също така посочва, че задължението на ответника да разследва, като законно здравноосигурително дружество, ще продължи да се прилага без ограничения дори след влизането в сила на Закона за правата на пациентите. Здравноосигурителната компания не може да избегне това задължение, като се позовава на липсата на документи в рамките на срока за решение.По този начин защитната цел на раздел 13 (3а) SGB V би била неефективна.
Поради това окончателното решение на ответника от 23 ноември 2015 г. закъсня. Следователно ищецът има право на стомашна байпас като обезщетение в натура поради фиктивното одобрение.
Фиктивното разрешение продължава да съществува. Не е оттеглено, отменено или отменено и не е било разглеждано с течение на времето или по друг начин (BSG, решение от 11.07.2017 г., B 1 KR 26/16 R, юрисдикция, Rn. 35).
Камарата не трябваше да взема решение относно предпоставките за иск съгласно раздел 27 (1) № 5 SGB V, при което, вземайки предвид медицинските документи в досиетата, Камарата смята, че има много за необходимостта от стомашна байпас хирургия в случай на Кандидатът говори.
Подсъдимият трябваше да бъде осъден съответно.
Решението за разноските се основава на §§ 183, 193 SGG.