SG Берлин, решение от - S 72 KR 66710 - openJur
1. При прилагане на принципите на съдебната практика на Федералния социален съд по отношение на концепцията за заболяване съгласно здравноосигурителното законодателство (вж. Последното BSG, решение от 28.09.2010 г., B 1 KR 5/10 R), самата тлъста престилка може да има стойност на заболяване. Това е особено случаят, когато мастната престилка е достигнала такава степен, че има обезобразяващ ефект.
2. Дори при индекс на телесна маса над 40 kg/m² (тук 63,7 kg/m²), хирургичното лечение на затлъстяването за сметка на задължителното здравно осигуряване може да се счита за крайна мярка само след изчерпване на всички възможности за консервативно лечение.
тенор
Решението на подсъдимия от 27 ноември 2009 г. под формата на известие за възражение от 18 март 2010 г. е отменено дотолкова, доколкото подсъдимият е отказал да поеме разходите за резекция на престилката на коремната мастна тъкан и реконструкция на коремната стена в случай на изразена пъпна херния.
Подсъдимият е осъден да плати за резекция на коремната мастна пола и реконструкция на коремната стена в случай на изразена пъпна херния.
Освен това молбата се отхвърля.
Ответникът поема две трети от извънсъдебните разноски на ищеца.
Нарушение
Замесените спорят за предоставяне на оперативна резекция на престилката на коремната мазнина, реконструкция на коремната стена и бариатрична операция.
Ищецът, който е роден на ... .1961 г. и има здравна застраховка за ответника, страда от затлъстяване на magna с индекс на телесна маса (ИТМ) от около 63,7 kg/m2 (телесно тегло около 230 kg с височина 190 cm) с хронично възпалително състояние променена престилка на коремната мазнина с механично възпрепятстване на огъването на тазобедрената става. Освен това се наблюдава масивна лимфна конгестия и зачервяване на цялата коремна кожа, която има повтарящи се интертригинозни екземи и повтарящи се еризипелоидни възпаления. Други диагнози включват артериална хипертония, коремна стена и пъпна херния, дегенеративни промени в скелета, повтаряща се депресия и съмнение за хиперфагично хранително разстройство.
След преглед в клиниката Sch, Dr. М през ноември 2009 г. поемане на разходите за хирургична резекция на коремната мастна престилка, реконструкция на коремната стена в случай на изразена пъпна херния и бариатрична операция. Според доклада, приложен към заявлението, има повтарящо се възпаление на коремната кожа и максималното разстояние за ходене е 5 до 10 метра.
Ответникът организира оценка от медицинската служба на здравното осигуряване (MDK). Д-р В своя доклад, базиран на досиетата на 18 ноември 2009 г., D стига до заключението, че трябва да се провеждат предимно консервативни мерки за лечение. Не е ясно до каква степен вече са правени такива опити за терапия.
Ищецът иска (при правилно тълкуване на иска),
да осъди подсъдимия с отмяна на решението от 27 ноември 2009 г. във версията на известието за възражение от 18 март 2010 г., да поеме разходите за хирургична резекция на мастната престилка на корема, реконструкция на коремната стена в случай на изразена пъпна херния и бариатрична операция.
Ответникът поиска,
отхвърли жалбата.
За да изясни фактите, съдът е получил медицински доклади от общопрактикуващия лекар г-жа R от г-жа Dr. М, главен лекар, отделение за пластична хирургия в клиниката Sch ... и от Dr. B, старши лекар на C ..., Университетска клиника по анестезиология и оперативна интензивна медицина. Освен това съдът получи експертно становище от проф. Д-р Б, лекар по пластична и естетична хирургия, който е определил медицинска индикация за всички заявени услуги в доклада от 20 октомври 2010 г. За съдържанието на получените медицински заключения и експертизата се прави препратка към съдебната преписка.
Участващите страни се съгласиха на решение без устно изслушване.
За повече подробности относно състоянието на делата и спора се прави позоваване на съдържанието на писмените изявления, обменени между страните, и другото съдържание на съдебните преписки, както и административните дела на ответника, свързани с ищеца.
причини
В съответствие с член 124, параграф 2 от Закона за социалния съд (SGG), камарата успя да вземе решение с решение без устно изслушване, тъй като участващите страни преди това са дали съгласието си.
Допустимото комбинирано действие за избягване и изпълнение (§ 54, параграфи 1 и 4 SGG) е оправдано в тенирания обхват. Обжалваното решение от 27 ноември 2009 г. под формата на известие за възражение от 18 март 2010 г. е незаконосъобразно, доколкото ответникът заплаща на ищеца поемане на разходи за оперативно отстраняване на мастната престилка (вж. Точка 1) и оперативно лечение на пъпната херния (вж. Точка 1) 2) не е успял. За разлика от това подсъдимият основателно отказва да одобри исканата бариатрична операция. В това отношение понастоящем не може да се определи, че това е необходимо от медицинска гледна точка за отстраняване на заболяване (вж. Раздел 3).
Правното основание за хирургичната резекция на мастна престилка, предявено в делото, е раздел 27, параграф 1, точка 1 от Книга на Социалния кодекс V. Съгласно това осигурените лица имат право на медицинско лечение, ако това е необходимо за разпознаване на заболяване, за излекуване, за предотвратяване на влошаване или за облекчаване на симптомите на заболяването.
И накрая, самата мастна престилка също е заболяване, доколкото е хронично възпалително и има масивна лимфна конгестия и зачервяване на цялата коремна кожа, която има повтарящи се интертригинозни екземи и повтарящи се еризипелоидни възпаления.
Ищецът все още има индикацията за оперативна резекция на мастната престилка, т.е. Пълното стационарно хирургично лечение е необходимо и икономично, като се вземат предвид алтернативите на лечението (раздел 12, параграф 1, раздел 39, параграф 1, изречение 2 SGB V).
Противно на мнението на подсъдимия, комисията приема, че не съществуват консервативни възможности за лечение, които биха довели до намаляване на количеството мазнини в рамките на оправдан срок, като се има предвид рискът от обостряне на инфекцията през цялото време. Камарата поддържа изявленията на лекуващите лекари и проф. Д-р. Б относно кожните заболявания на мастната престилка и риска от обостряне на инфекцията със сепсис за разбираемо и убедително. Необоснованата бележка на г-н N в изявлението му от 1 септември 2010 г., че няма дерматологични находки по отношение на коремната кожа и - тъй като очевидно е било възможно да се постигнат интервали без инфекция - не може да се извлече от документите, че консервативните дерматологични мерки не биха били достатъчни за овладяване на коремната инфекция на кожата, е малко вероятно да разклати оценките на лекуващите лекари и експерта. В това отношение липсва и конкретна лекция, подкрепена с медицински констатации, кои консервативни мерки трябва да бъдат достатъчни и до каква степен.
Ответникът не твърди, че има други алтернативи на лечение, като например медикаментозна терапия, и това също не е очевидно. Предвид последиците от болестта на ищеца, по-специално като се вземат предвид настоящите му условия на живот и очаквания ход на заболяването, ако операцията не бъде извършена, съществуващият висок хирургичен риск не пречи на ответника да поеме разходите. Професор доктор. Б в доклада си разбираем и убедителен. Съответно, хирургичното отстраняване на мастната престилка е необходимо за лечението на пациента.
Същото се отнася и за желаната реконструкция на коремната стена в случай на изразена пъпна херния. В тази връзка проф. Б заяви, че в резултат на пъпната херния, която е заболяване от гледна точка на здравноосигурителния закон, червата могат да попаднат в херния, което е животозастрашаваща извънредна ситуация. Д-р D от MDK установи изразена пъпна херния в своето изявление от 18 ноември 2009 г. Доколкото той вижда индикация за операция само след като е извършено намаляване на теглото, Камарата разглежда тази оценка с оглед на разбираемите твърдения, направени от проф. Д-р. Б за не убедително.
Доколкото накрая ищецът желае бариатрична операция, според изявленията на проф. Д-р. В по избор под формата на стомашен байпас, стомашна втулка или билиопанкреатична диверсия, камерата не е в състояние да определи медицинска необходимост в момента. Вярно е, че ищецът също присъства в това отношение (вж. Под а) и допустима цел за лечение също може да бъде постигната с желаната намеса (вж. Под б). Понастоящем обаче не може да се определи, че целта на лечението не може да бъде постигната по друг начин (вж. В).
Целта на бариатричната хирургия е да намали теглото и по този начин да премахне затлъстяването. Следователно той е насочен към целта на лечението за излекуване на заболяване.
Поне засега обаче не може да се определи, че бариатричната хирургия е необходима за постигане на целта на лечението.
Не е очевидно, че стомахът на ищеца е болен. Нито проф. Д-р Б, нито лекуващите лекари на ищеца са диагностицирали функционално разстройство на стомаха. Ако операция се намеси във функционално непокътнат орган и го промени незаконно, както се случва при бариатрична операция, непрякото лечение изисква специална обосновка, като се вземат предвид видът и тежестта на заболяването, спешността на интервенцията, рисковете и очакваните Ползите от терапията и всички последващи разходи за здравно осигуряване трябва да бъдат претеглени помежду си (вж. BSG, решение от 19 февруари 2003 г., B 1 KR 1/02 R с допълнителни препратки). Тогава зависи от това дали пълното стационарно хирургично лечение е необходимо и икономично, като се вземат предвид алтернативите на лечение (диетична терапия, упражняваща терапия, медикаментозна терапия, психотерапия). След това трябва да се провери дали според текущото състояние на научната дискусия от медицинска гледна точка са дадени предпоставките за хирургическа интервенция (вж. BSG, локал. Цит .; LSG Баден-Вюртемберг, решение от 01.03.2011 г., L 11 KR 3560/09).
В случай на екстремно затлъстяване, хирургичното лечение за сметка на задължителното здравно осигуряване може да се разглежда като крайна мярка за пациенти, които отговарят на редица критерии (съгласно единната съдебна практика с позоваване на насоките на специализираните дружества, виж напр. BSG, решение от 19.02 .2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, решение от 16 декември 2008 г., Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Баден-Вюртемберг, решение от 01 март 2011 г., L 11 KR 3560/09, LSG Берлин-Бранденбург, решение от 12 ноември 2009 г., Az.: L 9 KR 11/08):
1. Трябва да има ИТМ от най-малко 40 kg/m² или ИТМ от 35 kg/m² или повече със значителни съпътстващи заболявания;
2. Хирургическата интервенция трябва да бъде последната инстанция; предварително трябва да бъдат изчерпани всички консервативни възможности за лечение (напр. диетична терапия, упражнения, медикаментозна терапия, психотерапия);
3. хирургичният риск трябва да бъде допустим;
4. осигуреното лице трябва да е достатъчно мотивирано;
5. не трябва да има явно психиатрично заболяване;
6. Трябва да има възможност за медицинско проследяване през целия живот.
Тези изисквания не са изпълнени от ищеца. Към този момент възможностите за консервативно лечение не могат да бъдат изчерпани.
Предложените от подсъдимия консервативни възможности за лечение, а именно мултимодална терапия, се поддържат и от лекуващите лекари, г-жа R, г-жа Dr. M и Dr. Б, както и проф. Д-р Понастоящем Б не е осъществимо, тъй като на ищеца липсва мобилността, необходима за това. Според оценката на тези лекари обаче мобилността на ищеца се увеличава след отстраняването на мастната престилка. Професор доктор. В обяснява в доклада си, че само тази намеса би могла да доведе до значително облекчение за ищеца, така че мотивацията за отслабване е проправена. Съответно, г-жа R заяви в доклада за констатациите от 9 юли 2010 г., че премахването на коремната мастна престилка е на преден план и че бариатричната операция трябва да се реши по-късно.
Доколкото проф. Д-р Б също определя необходимостта от бариатрична операция към този момент, неговите твърдения не са убедителни. Първо той посочва, че от литературата е известно, че консервативният опит за лечение с ИТМ от над 40 почти сигурно няма да доведе до успех. Тази оценка противоречи на съответните насоки на професионалните сдружения. Съгласно насоката S3, бариатричната хирургия е показана само за пациенти с ИТМ над 40 без противопоказания след изчерпване на консервативната терапия и след обширна информация (раздел 3.2., Стр. 12). На страница 14 от насоката S3 е посочено:
„Към днешна дата само няколко проучвания показват трайно и релевантно намаляване на наднорменото тегло и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания при пациенти със степен на затлъстяване III степен. Ново рандомизирано проучване сравнява стандартно лечение с усилена мултимодална програма, включваща 12-седмична течна диета от 900 kcal. След две години загубата на тегло е повече от 5% при 31% от пациентите с усилена терапия в сравнение с 9% в стандартната група. 7% от изследваните лица са постигнали над 20% загуба на тегло с усилена терапия в сравнение с 1% при стандартна терапия [EL 1b] [Ryan et al. 2010]. Неструктурираните консервативни програми не са много обещаващи в случай на тежко затлъстяване ...
Решението за бариатрична намеса се основава на индивидуалното съотношение риск-полза [EL 4] [IFSO 1997, Patterson et al. 2003, NIH 1991, Sauerland et al. 2005], тъй като краткосрочните рискове от хирургична терапия явно надвишават рисковете от консервативно лечение [EL 1c] [IFSO 1997, Fernandez et al. 2004]. Следователно, в миналото, по-специално от носителите на разходите се изискваше да предприемат интензивни опити за отслабване под медицински контрол, преди да вземат решение за операция. В случай на тежко затлъстяване този подход не е оправдан от клинична и научна гледна точка - поне за неструктурирани и непроектирани завинаги опити за намаляване на теглото поради ниските шансове за успех. "
Освен това, съгласно гореспоменатите насоки за превенция и лечение на затлъстяване при пациенти със съмнения за депресия, психоза, пристрастяване или хранителни разстройства, трябва да се направи консултация с психиатър или психотерапевт (вж. 6.4.7, стр. 17). В настоящия случай г-жа R посочва в доклада си от 9 юли 2010 г., че е известно, че ищецът е в депресия. Както се вижда от доклада за преместването от Dr. Б и г-н А от август 2009 г. на стационарния престой на ищеца от 25.08. до 26.08.2009 г. ищецът е заподозрян в хиперфагично хранително разстройство. Това показва, че преди бариатрична хирургия е необходима психологическа или психотерапевтична терапия.
Доколкото проф. Д-р В също така предполага, че хирургичният риск, свързан с премахването на мастната престилка, би бил по-нисък, ако бариатричната операция беше извършена първо, това също не може да оправдае необходимостта от бариатрична операция. От една страна, това твърдение противоречи на оценката на Dr. M и Dr. Б, които заявиха в своя доклад, че премахването на мастната престилка на корема би намалило рисковете за здравето при по-нататъшни операции. От друга страна проф. Д-р Самият Б посочва, че съществува висок хирургичен риск дори при основно извършена бариатрична интервенция. Следователно ищецът винаги е изложен на висок хирургичен риск в случай на хирургическа интервенция.
В крайна сметка искът на ищеца за обезщетения не произтича от тълкуване на SGB V. Основните права на живот и физическа неприкосновеност от член 2, параграф 2, точка 1 от Основния закон (GG) могат да бъдат тълкувани от съдилищата в специални случаи съответните разпоредби на здравноосигурителното право. Това е особено вярно при лечението на животозастрашаващо или редовно фатално заболяване, тъй като животът представлява максимална стойност в рамките на конституционния ред (Федерален конституционен съд, решение от 6 декември 2005 г., 1 BvR 347/998, BVerfGE 115, 25; вж. LSG Берлин- Бранденбург, решение от 18 февруари 2010 г., L 9 KR 10/08). Предпоставките за тълкуване на правото на обезщетения съгласно раздел 27, параграф 1, клауза 2 № 5 SGB V в този смисъл тук не присъстват. Тъй като според наличните медицински документи, животозастрашаващото състояние на ищеца следва единствено от острия риск от обостряне на инфекцията и възможната последица от сепсис. Въпреки това няма индикации, че наднорменото тегло на ищеца може да бъде животозастрашаващо в обозримо бъдеще.
В крайна сметка, медицинската необходимост от извършване на бариатрична операция не може да бъде определена по мнението на Камарата към този момент. Ако консервативната терапия не може да се проведе по медицински причини дори след извършване на резекция на мастната престилка и реконструкция на коремната стена, необходимостта от бариатрична намеса трябва да бъде преразгледана.
Решението за разноските се основава на § 193 SGG и съответства на резултата от правния спор.